医养结合服务标准化建设现状及对策

雷 飘，苏姗姗，谢蕴慧，顾 皓，娄方丽，田维毅，石国凤

贵州中医药大学，贵州 560002

《老年健康蓝皮书：中国老年健康研究报告(2018)》报告显示，截至2018 年底，我国60 岁及以上老年人口达2.49 亿人，占总人口的17.9%，2021 年底达2.55 亿人，其中高龄老年人将超过2 900 万人。从数据结果分布看出，人口老龄化问题已成为我国难以逃避的挑战。伴随着年龄增长，老年人的各组织器官逐渐出现衰老，身体机能随之下降，其生命质量不容乐观，造成老年人对医疗、照护服务等方面的健康需求日益增长[1]。传统养老模式难以满足现今老年人的健康需求，“催生”出了医养结合理念下的养老模式，但随着这种模式的运行发展，实践过程中也逐渐凸显出了一些医养结合服务不规范的问题。近年来，国家也出台了许多政策扶持养老行业，但仍缺乏统一、详细的政策规则和行业标准来指导和规范医养结合服务方面的工作[2]。众所周知，服务标准化有利于提高养老服务质量[3]，因此，缺乏完整的标准体系则会导致医养结合服务质量迟迟不能得以提升。从文献回顾发现，在医疗服务和养老服务相互独立运行的前提下，医疗服务和生活照料服务方面的内容都曾出现于养老服务政策文件中，但已不适用于当前处于起步阶段的医养结合服务模式[4]。现阶段医养结合服务标准化方面的文献研究数量较少，因此，本研究通过结合与其有着相似之处的养老服务标准化现状，从养老服务标准化的政策体系、人才、发展水平及标准数量、质量等方面分析我国医养结合服务标准化建设的问题，为从事医养结合服务标准化研究的学者提供一些参考。

1 医养结合服务标准化的内涵

1.1 标准化的定义 标准化是在一定的范围内获得最佳秩序，对实际或潜在问题制定共同和重复使用规则、准则的活动，包括制定、发布及实施标准的过程[5]。

1.2 医养结合服务标准化的定义 目前没有文献对医养结合服务标准化给出明确定义，可简单地理解为运用标准化的原则和方法，进行医养结合机构服务标准体系设计，制定和实施医养结合服务相关标准，从而规范医养结合机构服务健康有序发展、保护老年人利益的过程。由政府、机构或社会组织共同制定医养结合服务规范性文件，为医养结合服务提供服务标准或指南，从而规范医养结合行业发展[6]。

2 国内医养结合服务标准化建设现状

2.1 政策颁布情况 2005 年，郭东等首次提出了医养结合的概念，以解决老年人医疗服务需求问题[7]。2013 年9 月，国务院颁发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次明确提出“医养融合”，要加强与医疗机构的合作[8]。文件提到要完善解决政策法规体系、行业标准、监管机制等方面存在的问题，提高养老服务质量。2014 年1 月，民政部发布了《养老服务业标准体系建设规划(2013—2017 年)》，标志着我国的养老服务工作开始踏上了“标准化”的台阶，开创了养老服务标准化建设的新时代[5]。2015 年3 月，国务院发布《深化标准化工作改革方案》，要求把政府单一供给的现行标准体系，转变为由政府主导制定的标准和市场自主制定的标准共同构成的新型标准体系。为了促进标准化战略的实施，加快标准化体系的完善，提高我国的标准化水平，2014 年12 月，国务院颁发《国家标准化体系建设发展规划（2016—2020 年）》，要求为老年人和残疾人等特殊群体制定一系列基本公共服务标准，并完善社会保险、医疗卫生等基本公共服务重点领域的标准体系。2017 年9 月，民政部、国家标准委共同制定了《养老服务标准体系建设指南》，这为科学管理全国养老服务标准化建设工作提供了基本依据。2019年，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》提到，加快制定能够提升养老机构服务质量安全的国家标准。2020 年12 月，《关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知》提出，鼓励各地结合实际完善医养结合相关服务管理制度和标准规范，并在2022 年底，要基本建立医养结合服务质量标准和评价体系。国家在颁布以上的一系列政策文件时，始终围绕着“标准”与“服务质量”两方面开展工作，这也恰好体现了大多数学者的观点，医养结合服务高质量的发展离不开先进标准的支撑。同时，从以上文件颁发时间进度可以看出，文件之间颁发时间间隔短，国家正在积极应对人口老龄化问题，同时也从侧面反映出国家的养老服务需求正在急剧增加，医养结合服务事业正在迅速发展。

2.2 标准研制现状 2017 年9 月，正式印发的文件《养老服务标准体系建设指南》列出了一些养老服务领域相关标准，通过归纳整理，保留10 条现行标准，截至2021 年4 月，共新增16 条国家标准和行业标准。在“全国标准信息公共服务平台”分别输入关键词“养老”“老年”，限定检索范围为“现行的国家标准、行业标准”共得出43 条检索结果，筛选出16 条与养老服务领域直接相关的现行标准，其中8 条是《养老服务标准体系建设指南》中列出且处于制定中状态的标准，补充增加了8 条不同类型的标准。合并统计结果（26 条）见表1。26 项标准中，管理标准和服务标准占比较大，由此可见国家开始越来越重视管理体系和服务提供方面的养老服务标准的建设。从分布领域来看，通用基础标准5 项，服务提供标准7 项，支撑保障标准14 项，近两年的服务提供标准体系中，我国颁发了《养老机构预防压疮服务规范》和《养老机构生活照料操作规范》，服务标准开始逐渐细化到了具体服务内容方面，在《养老机构生活照料操作规范》文件中，服务步骤中的要求体现了详细、可操作性强的特点。总之，构建一套适合我国的养老服务标准体系已经成为我国养老服务业迫切需要解决的问题。

表1 养老服务领域发布标准

（续表）

2.3 试点示范建设 在我国积极倡导养老服务标准化建设的背景下，政府也鼓励各地试点地区加大实施标准化建设力度。在国家层面，2020 年，经各地推荐和专家审查、市场监管总局、国家发展改革委、财政部确定了51 项国家基本公共服务标准化试点项目，其中直接涉及养老服务的试点项目有6 项。在地方层面，部分省市开展了不同表现形式的养老服务标准化试点实践活动。2017 年4 月，贵阳市云岩区中心敬老院申报并成功获批立项全省首个省级养老服务标准化试点项目，收集并形成了支撑养老服务标准共33 项，指导养老服务的全过程，规范了企业管理，于2020 年9 月顺利通过省级考核验收。2018 年11 月，四川省隆昌市福寿居养老服务机构获批省级服务业标准化试点项目，该体系由4 个分体系构成，涵盖标准共计86 项，满足了不同层次的养护服务需求，并于2020 年9 月以高分（94分）通过现场评估验收。通过试点项目，要做到以实践带动研究，以试点带动全面发展，增强试点的辐射带动作用。在国内等一些发达的城市，早已开展试点示范项目，其中不乏取得不错成绩的试点城市，国家标准和行业标准的制定可参考其地方医养结合服务标准化建设的经验，以推动我国医养结合服务标准化建设进程。

3 国外医养结合服务标准化建设现状

20 世纪80 年代以来，部分发达国家较早进入了老龄化社会，在医养结合服务标准化建设方面有较早的研究。

3.1 美国 从1940 年开始，美国逐步进入老龄化社会，医养结合养老服务需求随之迅速增长，为了提升医养结合服务质量，1961 年，美国颁布了《护理之家标准指南》，规范和解释了养老机构服务标准，为了继续提高照护质量，美国养老机构推行了评估工具inter RAI，主要包括一份最小数据集表（MDS form）、用户手册（user manual）、触发器（triggers）、临床评估协议（clinical assessment protocols，CAPs）、状态和结果的测量标尺（status and outcome measures）、培 训 教 材（training materials），该工具目前广泛应用于多个国家和地区[9]。但美国只颁发了一项养老服务国家标准《考虑老年人生活的灯光及视觉环境要求》[10]，主要由养老服务机构、组织负责制定具体服务标准，这种多层面标准化实践在美国获得良好效果[11]。此外，美国还具备完善的老年法律体系，先后出台了《社会保障法》《老年人法案》《社会福利法案》《医疗保障法》等，各州也出台了老年人监护法[12]。

3.2 英国 英国是世界上第一个实行社会保障制度的典型福利国家，具备了一套复杂且完善的养老金系统，主要由基本国家养老金、与收入相关的福利、统一费率的非缴费性福利和经济状况调查的福利4 部分组成[13]。从2015 年4 月开始，政府允许年龄≥55 岁的人从其养老金中提取不限定的金额，有效结束了英国需要积累养老金以确保收入来源的强制性[14]。推行“以人为本”的照护服务标准，不管是从设施设备还是服务内容，都体现了英国养老服务的人性化。英国从住宅设计、老年人需求、看护质量等方面颁布了3 项养老服务业标准，并出台和完善了《国家养老服务框架》《照护标准法》等一系列法案，支撑起了英国的养老服务行业。2014 年英国颁布的《社会服务法》，保障了符合标准的医养结合项目能够获得资金支持。此外，英国还具有科学合理的评估体系，如入院评估标准能够及时准确地对入住老年人进行评估分级，让真正有需求的老年人得到服务，减少了医疗资源的浪费[15]。

3.3 日本 日本是全球老龄化率最高的国家，但其拥有相对完整的政策、标准及法律支持体系。2000 年，日本开始实施从家庭照料到社会照料的长期护理保险制度，对于65 岁及以上被确定有护理需求的老年人，则有权获得长期护理服务[16]。在服务标准上，日本发布实施了29 项主要涉及技术和产品领域的养老服务业国家标准[17]。在法律体系方面，自1963 年起，日本陆续颁布了《老年人福利法》《老年人保健法》《介护保险法》等一系列法案，建立了完善的政府、社会、家庭和个人社会保障体系，共同为老年人提供照护服务与医疗保障[18]。拥有完善的政策和法律体系的保驾护航，日本的养老服务标准化建设才有了突出成绩。

4 我国医养结合服务标准化建设面临的问题

4.1 养老服务业政策体系不健全

4.1.1 政策文件不够完善 崔玲玲等[19]分析认为，政治环境是我国医养结合服务系统外部环境中最常提及的问题，其中政策体系问题占15.8%。具体而言，国家层面尚未建立统一、协调、科学的医养结合服务标准化体系，医疗卫生体系和养老服务体系相互独立，各自归属不同的部门，各部门之间行政主体地位平等，互不隶属，导致相关政策呈现分离、碎片化状态[20]，难以有效执行相关规定，造成养老服务业标准化的建设进程停滞不前。养老服务方面涉及的照护服务、医疗卫生和建筑等标准分散于不同的政策文件中，应将这些碎片化内容系统化、具体化，才能推动养老服务的可持续发展[21]。

4.1.2 社会养老保障制度欠缺 经济水平是老年人健康管理的前提条件[22]，经济水平与老年人健康管理能力相关。政府未明确规定接受医养结合服务能否享受医疗保险报销或者报销比例是多少[23]，而且我国并未设立专门的老年人护理保险，很大程度上削弱了老年人接受医养结合服务的热情，加重其养老经济负担[24]。但是生命质量的下降增加了老年人健康需求量，迫使老年人选择诸如推拿科、康复科等挂床进行保健康复服务，以此通过医保报销的途径减少养老费用[23]。目前，我国基本社会养老保险覆盖范围较窄，低于20%的国际最低标准[25]。

4.2 养老服务业标准缺失、滞后 从标准内容方面来看，郑巧英等[26]针对2017 年颁布的《养老服务标准体系建设指南》文件，指出其存在的问题是还停留在传统养老层面上，不能够满足现今老年人多样性的需求，也没有充分考虑到养老产业与旅游、地产、互联网等多产业融合发展领域的标准要求。从标准形式来看，我国发布的国家服务标准和行业服务标准数量较少，很多急需的标准还处于制定中或待制定状态，远多于已经发布的标准[27]；部分标准制定时间较早，且标准类型较单一，对待医养结合这种迅速发展的新兴产业，未能够及时对新产生的问题给予正确的指导和规范[2,28]。在结构分布上，涉及直接针对医疗、饮食等与老年人生活质量息息相关方面的标准性文件还很缺乏，容易造成医疗欠缺、老年人饮食安全存在隐患等。在文献研究方面，我国学者对国内外养老服务相关的技术法规和标准缺乏深入细致的研究，还未能够通过科研促进标准化的改进。在空间层面，养老机构服务设施建设标准滞后，缺乏“以老为本”的适老化设计理念，无法提升老年人的幸福指数[29]。此外，由于缺乏养老服务业测评标准，标准化建设无法主动及时获得有效的效果反馈，影响了整个过程的效率。

4.3 标准研发力量与医养护理人才匮乏 在标准研发方面，人才队伍是推动标准化建设前进的动力，但目前我国养老行业中严重缺乏标准化技术人才[3]，迫切需要壮大养老服务行业中标准化研发力量的队伍。在老年护理人才方面,截至2019 年,全国持有老年护理员资格证的人数不足10 万人[30]。《全国民政人才中长期发展规划(2010—2020 年)》指出，2020 年目标是培养600 万名养老护理员，而目前我国约有4 000 万失能、半失能老年人，按照国际标准失能老年人与护理员3∶1的配比，我国对护理员需求缺口超过700 万人。但随着医养结合服务模式逐渐取代了传统养老模式，对养老护理人才也有了更高的要求，现今需要的护理人才既要掌握专业知识，也要懂标准化，因此，复合型人才培养方案就需要被提上日程[31]。

4.4 养老服务标准化水平发展不均衡 从分布类型来看，“十三五”时期开展的养老服务标准化试点建设项目中，大部分的试点都是聚焦机构养老，而涉及其他类型养老模式的试点较少，标准化水平发展不均衡[32]。在分布地域上，农村相比城市养老服务发展相对较差，还处在“养儿防老”阶段，养老服务体系还在起步阶段；另一方面，普通民众的受教育背景、文化和宗教信仰各不相同，使民众接受政策、标准、法规的认知能力和水平不同[33]。

4.5 养老服务业标准质量普遍不高 首先，我国出台的标准内容多为书面性的建议，缺少科学性的数据理论依据作为支撑。其次，从身体状况上可将老年人分为自理老年人、半失能老年人、失能老年人、失智老年人，对于身体状况各异的老年人，他们对养老服务的实际需求就将有所不同，但在我国养老服务标准文件中缺乏针对性的文件，无法有效解决老年人的痛点需求。此外，由于我国养老服务标准化建设起步较晚，实践经验相对不足，制定出的相关标准不够全面，标准可操作性远远不够。

5 医养结合服务标准化建设的对策

5.1 健全养老服务政策体系 张晓杰[34]认为，可以通过建立统一的需求评估机制、精准的资源分配机制、服务质量监控机制和衔接与转介机制来实现跨部门协作，以健全养老服务政策体系。朱孔来等[35]建议，以解决失能、失智老年人的生活照料为主要依据，调整长期护理保险享受对象的认定标准，让更多的失能、失智老年人享受到长期护理保险，减轻他们的养老经济负担。

5.2 及时补充更新养老服务业标准 张伟[36]指出，应全面梳理服务组织内部的规章制度、管理规定及岗位职责等，废除不适用的文件，修订在用的文件。在第六届中国养老服务业发展高层论坛上，郑功成建议国家应当尽快确定养老服务的最低标准，大力倡导不同形式的养老服务行业制定超过最低标准的适度标准，加快开发自己的养老服务标准体系；另外，鼓励和支持先进养老机构加快形成优质标准体系，发挥引领效应。

5.3 拓宽人才引进渠道

5.3.1 人才吸引 标准化建设需要高水平的人才参与，引进人才可有多种方式，如可通过提高岗位的待遇以及增加各种福利政策或者积极鼓励专业人才参与医养结合服务标准化建设的各项活动中，从而促进医养结合服务标准化的积极发展[37]。

5.3.2 人才培养 与高校开展订单式培养，鼓励支持高校或职业院校开展相关的课程，充分利用高校的师资力量、社会影响力，加快培养更多、更优质医养结合服务标准化型人才。提高机构工作人员的待遇，提高其职业荣誉感，为培养医养结合专业化人才队伍提供制度保障。现有的医养结合机构也要加强交流，学习先进的理论知识和操作技术，不断提升自己的专业能力[38]。

5.3.3 其他 在养老照护人才方面，可以参考德国的“储蓄时间”计划，又称“时间银行[39]”，政府可鼓励年龄≥18 岁的公民申请接受老年护理服务的培训，由社区和相关机构记录这种不断积累的护理时间，可用作未来个人接受照料服务的时间；其次，随着寿命的增加，政府也可适当考虑延长工作寿命；另外，可以鼓励退休后且身体健康的低龄老年人一起参与医养结合服务标准化体系建设，充分发挥这种人力资本的价值和作用。

5.4 多方式平衡标准化建设水平发展 第一，发挥经济圈建设优势，在各城市间通过区域合作有效缓解养老资源不均，实现养老人才流动，打破养老服务区域界线，促进养老服务一体化发展[40]。第二，在医疗资源稀缺的地区，政策受到偏见和差异对待，以政府扶持为主。 在医疗资源相对丰富的地区，要努力维护以市场为导向的良性竞争，以降低医疗成本，减轻财务压力，并以政府支持为辅。第三，标准文件因标准工作要求文字表达不容易被民众所理解，通过标准制修订人员对标准文件的背景、过程及内容进行详尽、普适的解释和说明，标准才能真正贯彻实施。

5.5 对症下药，提升标准质量 制定标准时必须进行充分的市场调研，收集调查数据，详细制定标准，并尝试使用数据来衡量标准是否实施到位[41]。国家在研制标准时应该细化到不同类型的老年人以及不同类型的养老服务模式方面，做到具体规范而不是宏观指导。