病人权力距离量表的编制与信效度检验

王吟雨，俞海萍*，顾艳芬，周珊珊

1.同济大学附属东方医院，上海 200120；2.同济大学医学院

权力距离是荷兰心理学家霍夫斯泰德提出的“文化维度”的其中一个维度[1]，并把权力距离定义为一个社会或组织所能承受的权力分配不均的程度，或是一个国家的社会群体(如家庭、学校)或组织机构内低权力成员对权力分配不均的可接受程度和期望[2]。美国学者Inkeles 等研究发现，与权威的关系是决定社会运转和社会中个体活动的一个基本因素[3]。医患关系中也存在着权力关系，从福柯的微观权力理论范式[4]分析，医疗活动中的权力关系主要包括两方面：掌握专业医学知识而具有的医生权威，以及病人所拥有自主认知能力和权力。通常医务人员具备该行业的专业技术知识，而病人则欠缺这方面的知识，可以说在这种情况下医务人员是赋予高权力的；然而，在医生权威的另一面，病人也有较大的自主性，他们可以对医生制订的方案进行选择。医患关系依然是当今医学社会学的重要议题，良好的医患关系是保障病人医疗安全的基础。在诊疗过程中，病人的价值观念、治疗决策的参与和议程设定易被忽略，易导致医患矛盾，进而影响病人的医疗安全[5]。病人在医疗活动中被视为弱势群体，他们可能因受传统文化的影响而在权威面前表达受限，不敢或不愿主动告知病情，被动地参与决策，即使对医务人员的行为产生怀疑时也不询问。这些在医患关系和医患沟通中常见的情况有可能成为病人安全方面的隐患。因此，评估、测量病人的权力距离是促进医患沟通、提高病人参与意愿的关键。然而，现有个体权力距离测量工具主要以组织管理为背景，且仍然存在缺陷，如开发背景单一、维度不全、新研发的量表内容未有实质性突破、测量方法等存在争议等[6]。医学研究中所需测量的是以医疗为背景的病人个体权力距离，而病人与医务人员之间的医患关系并非组织管理学意义上的上下级关系，因此，目前在学术界被广泛应用的个体权力距离量表并不适用。包艳等[6]建议通过深度访谈等方法，结合我国传统文化，开发适合医疗背景的个体层面权力距离的测量工具，以期丰富个体权力距离的内涵，为临床医护人员评估、测量病人的权力距离提供可靠工具，从而更好地促进医患沟通，提高病人参与意愿，维护病人安全。

1 研究方法

1.1 理论基础 霍夫斯泰德的文化维度理论最早被用于评价各国文化差异的框架体系。文化维度理论分为权力距离、个人主义/集体主义、男性化与女性化、不确定性的规避、长期取向与短期取向、自身放纵与约束6 个维度。“权力距离”是霍夫斯泰德文化维度中一个重要的维度，是反映一个国家内部的机构和组织中的成员期望和接受权力分配不平等这一事实的程度。个体层面的权力距离作为个体的一种价值观念，是成员对自身在组织中的地位、权威和权力认知的体现，塑造个体的情感、观念与行为[6]。然而受个体自身因素与外在环境因素的双重束缚，即便同一个人在不同的情境因素下也会展现出不同的权力距离导向。依据福柯的微观权力理论对医疗活动的权力关系的阐述，将“病人的权力距离”界定为：病人在受到医务人员权威及自主性的影响下，感知与医务人员之间权力分配不平等的程度差异。本研究根据霍夫斯泰德文化维度理论中“权力距离”这一维度为理论基础，进行量表条目的编制。

1.2 量表的基本结构与内容 通过查阅文献，结合半结构化访谈，编制病人权力距离量表。①文献研究法：查阅医患关系、权力理论、权力距离、病人权利、医务人员权力等相关文献，根据权力的本质与权力距离的定义，结合医患权力关系、医生权力、病人权利相关的文献，分别制定医务人员及病人的访谈提纲。②理论分析法：根据文化维度理论中的权力距离维度对病人权力距离的内涵进行系统、全面分析，为建立评估量表的条目池提供素材和依据。③访谈法：通过文献调研，制定访谈提纲，按照访谈提纲对上海市某医院住院部15名医护人员和15 例病人进行半结构化访谈，获取有关信息和资料，以期对病人的权力距离表现有更加深入的认识和了解。通过以上3种方法，并参考相关文献[7-10]，形成的量表包含权威感知、情感交流、决策参与3 个维度，共24 个条目。采用Likert 5 级评分法，完全不同意计5 分，不同意计4 分，不确定计3 分，同意计2 分，完全同意计1 分，得分越高表示病人的权力距离越高，以条目均分作为对病人权力距离的最终评价。“权威感知”维度根据霍夫斯泰德文化维度理论的权力距离维度所设立，基于个体权力距离的定义“个体在权力、地位间的差异导致的一方可能更多地依赖另一方的程度”，更多地体现了在医疗活动中，病人感知到医患间在权力和地位间的差异程度以及接受程度。“情感交流”维度亦是基于权力距离的定义中提及的弱势方对强势方的依赖程度，反映病人对医护人员在情感方面的依赖程度。在医疗活动中，病人对医护人员的依赖除了在知识技术方面还体现在情感方面。“决策参与”维度是基于个体权力距离的定义，体现病人对医护人员专业知识技术方面的依赖。根据福柯的微观权力理论，医务人员拥有丰富的医疗知识与精湛的专业技术，病人对医务人员知识技术的依赖主要体现在决策方面。病人权力距离量表初步条目池见表1。

表1 病人权力距离量表初步条目池

1.3 专家函询 德尔菲法专家数量一般以15～50 人为宜[11]。本研究邀请20 名专家对量表条目的重要性进行评价，其中医疗管理专家8 人，护理管理专家8 人，临床心理学专家4 人；年龄39～58(48.08±7.29)岁；从事临床工作10～34(22.58±7.72)年，从事管理工作4～25(10.83±6.85)年；正高级15 人，副高级5 人。通过邮件或当面发放问卷的形式，请专家对每个条目的重要程度进行评分。按照Likert 5 级评分法，不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要分别计1 分、2 分、3 分、4分、5 分。经课题组讨论确定本研究以条目重要性均分＞4 分、综合指数法排序为标准进行条目筛选。专家咨询的可靠性通过专家的积极系数、权威系数和一致性程度进行分析。

1.4 信效度检验

1.4.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020 年11月1 日—2021 年2 月28 日上海市某三级甲等综合医院内科、外科、妇产科住院病人230 例进行条目筛选和信效度检验，研究对象均知情同意。纳入标准：住院时间＞3 d；年龄≥18 岁；病情稳定、精神状态良好；有行为能力且同意参加本研究。排除标准：①意识不清、交谈困难者；②精神状态较差；③有精神疾病；④产科病人；⑤目前有尚未解决纠纷者。由于量表因子分析时样本量应为量表条目的5～10 倍[12]，量表初稿有22 个条目，故样本量应为110～220 例。

1.4.2 条目筛选 根据项目分析进一步对量表条目进行筛选。①临界比值法：根据受试者量表总分进行排序，求出高低分组的临界点。依照量表得分的排序结果，找出前27%（高分组）的得分及后27%（低分组）的得分。依临界分数将量表得分分成两组，采用t检验分析高低组在每个题项的差异[13]。②相关系数法：删 除 相 关 系 数＜0.4 的 条 目[13]。③Cronbach's α 系 数法：如果某个条目删除后，量表Cronbach's α 系数提高，代表此条目与其他条目的同质性不高，考虑删除该条目[13]。④因子分析法：删除因子载荷＜0.4 的条目[13]。1.4.3 信度检验 ①内部一致性：采用量表及各因子Cronbach's α 系数判断，系数越高表示量表的信度越高。一般Cronbach's α 系数＞0.7 表示量表的信度较好[14]。②分半信度：把量表分为两个部分，采用Spearman Brown 公式计算两部分的相关系数，一般要求分半信度系数＞0.7[15]。③组合信度与平均方差抽取量：潜变量的组合信度为模型内在质量的判别准则之一，一般而言，若潜在变量的组合信度系数值均＞0.60，表示模型内在质量理想。平均方差抽取量可以解释其指标变异量的比值，其数值越大，表示测量指标越能有效反映其共同因素构念的潜在特质。一般判别准则为均值方差提取量＞0.50[16]。④重测信度：对同一组被试者先后2 次进行测试，然后计算2 次得分的相关系数，相关系数越高，表示前后测量一致性高，稳定性好，一般要求重测信度系数＞0.7[15]。在问卷调查结束后2 周，随机抽取20 例住院病人，采用问卷星法发放问卷，进行重复测量。

1.4.4 效度检验 ①内容效度：采用专家评价的各条目水平的内容效度指数（I-CVI）和量表平均内容效度指数（S-CVI）进行测定。②结构效度：采用探索性因子分析（EFA）建立量表的结构效度，验证性因子分析(CFA)检验此结构效度的适切性与真实性。卡方自由度比（χ2/df）接近2 认为模型的拟合程度良好[16]，拟合优度指数（GFI）、调整的拟合优度指数（AGFI）、标准拟合指数（NFI）、相对拟合指数（CFI）、递增拟合指数（IFI）等数值越接近l，拟合度越好[17]。近似误差均方根（RMSEA）≤0.05 表示数据与模型拟合好，＜0.1 也可以接受[16]。

2 结果

2.1 专家咨询结果 共进行了2 轮专家函询，第1 轮函询发放问卷20 份，回收有效问卷20 份，专家积极系数为100%，其中7 名专家提出建设性的意见。第2 轮发放问卷20 份，回收有效问卷20 份，专家积极系数为100%，其中3 名专家提出建设性意见。2 轮函询专家权威系数（Cr）分别为0.817 和0.846。2 轮函询维度的专家协调系数分别为0.251 和0.375；条目的专家协调系数分别为0.233 和0.381；各条目的变异系数为0.089～0.210 和0.046～0.171。综合专家意见，经过课题组讨论，将条目A1“我认为医务人员无须征询病人意见可以直接做决策”修改为“我认为医务人员在了解病人病情后可以直接做决策”；条目“我认为我可以与医生共同制定医疗决策”“我认为我的观点有助于制订医疗决策”与条目C1 语义重叠，删除条目C6、C8；条目B4“我希望受到平等的对待”、条目B5“我认为医务人员应该受到平等的对待”欠具体化，予以修改。最终得到22 个条目的量表。

2.2 条目筛选结果2.2.1 调查对象一般资料 本次调查共发放问卷230份，回收有效问卷224 份，有效回收率为97.39%。一般资料详见表2。

表2 调查对象一般资料（n=224）

2.2.2 项目分析结果

2.2.2.1 临界比值法 条目14、条目15、条目16 的高低分组得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，在信效度检验和专业背景讨论的基础上，对相应条目进行修改、添加或删除。

2.2.2.2 相关系数法 条目14～17 得分与总分相关系数分别为0.347，0.282，0.329，0.335，均低于0.4，考虑删除。

2.2.2.3 Cronbach's α 系数法 条目14～17 删除后的Cronbach's α 系数0.904，0.905，0.904，0.904 高于原信度系数，且修正的项目总相关＜0.400，表示该题项与其余题项的相关为低度关系，同质性不高，考虑删除。2.2.2.4 因子分析法 应用SPSS 21.0 软件进行探索性因子分析，KMO 检验和Bartlett 球形近似χ2检验结果 显 示，KMO 值 为0.909，Bartlett 球 形 检 验 近 似χ2值为2 004.064（P＜0.001），数据适合进行因子分析。采用主成分分析法，提取4 个公因子，累计方差贡献率为68.098%。结果显示，条目14～17 因子负荷量分别为0.327，0.261，0.307，0.311，均低于0.4；因子4 仅包含2个条目（条目5、条目8）且难以命名。综合分析后删除条目5、条目8、条目14～17。删除以上题项后进行第2次探索性因子分析，采用主成分分析法，提取3 个公因子，累计方差贡献率为66.507%，分别为权威感知、情感交流、决策参与，因子分析结果见表3，碎石图见图1。

表3 病人权力距离量表因子分析结果

图1 碎石图

2.3 量表的信度分析 ①内部一致性：量表总体Cronbach's α 系数为0.908，各维度的Cronbach's α 系数为0.851～0.908。②折半信度：量表的折半信度系数为0.852～0.933。③组合信度与平均方差抽取量：该量表3 个潜在变量的组合信度为0.881，0.909，0.853，均＞0.60。经分析，3 个潜变量的均值方差提取值为0.515～0.668，均＞0.50。④重测信度：量表整体重测信度系数为0.853，各维度的重测信度为0.808，0.861，0.874（P＜0.01）。

2.4 量表的效度分析 ①内容效度：量表的I-CVI 为0.830～1.000，S-CVI 为0.950。②结构效度：χ2/df=1.716，GFI=0.910，NFI=0.916，IFI=0.963，CFI=0.963，相对拟合指数（RFI）=0.900，Tucker-Lewis 指数（TLI）=0.956，RMSEA=0.057，拟合指数均达到标准，提示模型与数据拟合程度较好，结果支持权威感 知、情感交流和决策参与3 因子模型。见图2。

图2 病人权力距离量表验证性因子分析模型图

3 讨论

3.1 病人权力距离量表的科学性 本研究进行了量表的内在一致性、折半信度和重测信度分析，结果显示，量表的Cronbach's α 系数为0.908，各维度的Cronbach's α 系 数 均＞0.8；量 表 整 体 重 测 信 度 系 数 为0.853，各维度的重测信度均＞0.8；量表的折半信度系数为0.852～0.933。Fornell 等[18]认为，量表总体与各维度的重测信度均＞0.7，说明该量表具有较好的内部一致性和稳定性。本研究邀请的20 名专家在医疗管理、护理管理、临床心理方面具有丰富临床经验，专家可以进行专业层面的修改，专家学历、职务、工作年限、职称等一般资料的分析结果表明，函询专家具有良好的代表性和可靠性[19]；权威系数分别为0.817 和0.846，均≥0.7，说明专家权威性较高；2 轮函询各条目的协调系数分别为0.233 和0.381，各条目的变异系数为0.089～0.210 和0.046～0.171。量表维度及条目的适合度均数有所提高，变异系数逐渐缩小，肯德尔系数逐渐增高，说明专家意见的一致性，更有说服力[20]。量表各条目I-CVI 值为0.830～1.000，全部条目的S-CVI 值为0.950，说明量表具有较好的内容效度[21]；采用探索性因子分析，共提取3个公因子，各条目的因子载荷均＞0.5，无双载荷现象，累计方差贡献率为66.507%；采用验证性因子分析对该量表的因子结构进行验证，结果显示，所有拟合指数均达到标准[22]，该模型拟合较好，说明病人权力距离量表具有较好的结构效度。

3.2 病人权力距离量表的临床价值 随着研究的不断深入，权力距离的内涵也随之得到扩展与延伸。我国具有独特而悠久的历史文化，有着高权力距离的文化背景。基于这样的文化背景，在医疗活动中受自身与情境因素等影响的病人将会表现出不同的权力距离，从而影响着病人决策、安全、知识获取等意愿与行为，进而影响医疗质量。然而由于以往关于个体权力距离测量工具的研究脱离权力距离赖以生存的土壤，个体层面的权力距离的内涵和测量存在较大争议，有学者建议采用深度访谈和扎根分析等方法进行本土研究。因此，本研究利用文献分析法、访谈法、德尔菲法编制病人权力距离量表，并经过信效度检验，且各项指标均达到标准。本量表为测量病人个体权力距离提供了有效的测量工具，有助于医护人员从心理层面了解病人在医疗活动中感知到的医患距离，有的放矢地制定个性化的诊疗方案，促进病人参与，增进医患关系，保障病人的安全。

4 小结

本研究仅在上海市某三级医院进行了现状调查，抽样范围及样本的覆盖面存在一定的局限性。今后需加强抽样的代表性，调查分析不同地域、等级医院的病人，以全面、充分地了解不同地域病人的权力距离现状，为促进医患关系、提高病人满意度奠定理论基础。在现实生活中存在着高权力距离和低权力距离，人们对权力距离亦有不同的偏好，有人认为低权力距离优于高权力距离，或者持相反观点，这种说法是不客观的。权力距离的高或低只是反映了人们对于自己所处的背景下权力分配不平等的接受程度。人们很难决定高的还是低的权力距离更好，关键是权力距离与所处的现实背景必须相互适应；另一方面，社会是在不断变化的，人们对权力距离大小的认可也会随之变化[23]。因此，病人权力距离分值高低的区分标准尚待定义，以及其赋值区间有待研究，这将为病人权力距离研究提供更深层次的实践意义。