共享护士服务风险预警指标体系的初步构建

李 洁，何朝珠*，谢春燕

1.南昌大学护理学院,江西 330006；2.中南大学湘雅护理学院

进入21 世纪以来，世界各地人口老龄化的速度超过以往，人口老龄化已成为全球性公共卫生问题。我国庞大的老年人口基数、逐年上升的慢性病患病率、供不应求的医疗卫生资源，使整个社会对上门护理的需求激增[1-4]。近年来，在“互联网+”的催化下，一种叫“共享护士”的护理服务模式应运而生。但目前来看，其服务风险预警体系尚未完善，存在医疗、平台、法律等方面的风险[5]，威胁着我国“共享护士”服务的安全[6]。本研究基于三维模式的结构-过程-结果（structureprocess-outcome，SPO）理论，通过德尔菲法和层次分析法（analytic hierarchy process，AHP），研制一套合理、合适的共享护士服务风险预警指标体系，帮助从业者、管理者系统地识别影响共享护士服务安全的各级因素以及影响力的大小，为我国发展上门护理服务，及时识别共享护士服务风险提供一定的参考与依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 共5 名研究成员组成小组，其中医生、护理教师、临床护士各1 名，护理在读研究生和本科生各1 名。主要负责设计与构建初步框架、遴选函询专家、编制专家函询问卷、邀请专家进行函询及对函询结果进行整理、分析、归纳，根据专家意见和指标筛选原则修改指标体系、进行数据分析等。

1.2 预警指标体系框架的初步构建 遵循科学性、全面性、层次性、定量与定性相结合的构建原则，基于SPO 理论，护理服务的风险可以从结构、过程、结果3方面进行识别；再通过文献分析和小组讨论法构建了包含一级指标3 个、二级指标13 个、三级指标85 个的共享护士服务风险预警指标体系初步框架。

1.3 专家函询

1.3.1 函询问卷的构成 采用德尔菲法进行了2 轮专家函询。第1 轮函询问卷包括3 个部分，分为研究背景、专家的个人基本情况以及共享护士服务风险预警指标体系构建的函询问卷。为了进一步了解专家意见，问卷中指标条目后均有修改意见栏，采取Likert 5级评分法，“非常重要”计5 分，“非常不重要”计1 分，请专家根据自身认识对问卷中的指标条目重要性予以赋值，依次提出修改意见或建议，并且请专家对指标的熟悉程度以及对指标评定的依据进行自我评价。第2 轮函询是在第1 轮函询的基础上进行，第2 轮函询问卷包括相关概念、第1 轮函询数据结果、共享护士服务风险预警指标体系构建的函询问卷。

1.3.2 函询专家的选择 纳入标准：①熟悉本研究以及相关领域的内容；②本科学历及以上，中级职称及以上；③工作年限≥5 年；④知情同意、愿意持续参与。排除标准：①专家在函询表中自评内容熟悉程度，选择“不熟悉”或“很不熟悉”者；②中途退出函询者。本研究共纳入17 名专家。

1.3.3 专家函询的实施 通过2 轮专家函询，采用线下现场咨询与线上电子邮件相结合的形式进行问卷的发放与回收，参与函询专家之间互不了解、互不沟通。问卷剔除标准：函询专家的熟悉程度＜0.6、判断依据＜0.6、问卷缺失率＞10%。第1 轮专家函询指标删除标准：变异系数＞0.25、重要性＜4.0 分、非常重要择率＜25%中的任意一个或专家意见；第2 轮专家函询指标删除标准：变异系数＞0.25、重要性＜4.0 分、重要选择率＜50%中的任意一个或专家意见。课题组再对这些指标进行讨论分析，最后确定是否变动。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计算指标频数、百分比、均数±标准差、变异系数，以及专家的积极系数、权威系数和协调系数。运用yaahp 12.6 软件进行层次分析，并计算权重，检验一致性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家基本情况 本研究从我国江西省、广东省的三级甲等医院、高等院校以及卫生健康委老龄健康处遴选了17 名专家。17 名专家中，女14 人，男3 人；年龄≤40 岁5 人，41～50 岁7 人，51～60 岁5 人；工作年限5～9 年2 人，10～20 年3 人，21～30 年6 人，＞30 年6人；副高级5 人，高级5 人；专家专业主要来自护理学12 人，临床医学2 人，政治学1 人，法学1 人，信息工程1人；硕士及以上6 人。

2.2 专家积极程度 2 轮专家函询结果均在5 d 内收回。第1 轮专家函询发放问卷18 份，回收有效问卷17份，专家积极系数为94.4%，有8 名（47.06%）专家提出了修改意见。第2 轮专家函询发放问卷17 份，回收有效问卷17 份，专家积极系数为100.0%，无专家提出修改意见。

2.3 专家权威程度 采用专家权威系数（Cr）表示，通过专家判断依据系数（Ca）与熟悉程度系数（Cs）计算，按公式Cr=(Ca+Cs)/2 计算全部专家的权威系数为0.75，一般权威系数＞0.7，表示权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度 专家意见的协调程度通常用变异系数(CV)、肯德尔和谐系数(Kendall's W) 表示[7]。2 轮专家函询总体Kendall's W 值分别为0.157，0.195（P＜0.05）；第2 轮专家函询一级、二级、三级指标的Kendall's W 值为0.109,0.263,0.186（P＜0.05）。

2.5 专家函询结果 按照指标筛选标准，综合专家意见，第1 轮专家函询中删除“上门流程（过程风险）”1个，修改并保留“平台评价（结果风险）”1 个，增加“病人预约流程（过程风险）”“护士上门流程（过程风险）”2个二级指标；删除“适合出诊交通工具的配备”“并发症”“感知风险”等8 个，修改“护理操作环境准备合格率（%）”等4 个，增加“注册”“预约”“首诊”等7 个三级指标。第2 轮专家函询中修改并保留“社会背景（结构风险）”“平台评价（结果风险）”2 个二级指标；删除“平台宣传”“宠物饲养情况”2 个三级指标。最终确立了共享护士服务风险预警指标体系，包括3 个一级指标、14 个二级指标、82 个三级指标。结合层次分析法确定指标权重（幂法）和组合权重（乘积法），并进行一致性检验，本研究构建的共享护士服务风险预警指标体系一级指标、二级指标、三级指标一致性比率（CR）、一致性指标（CI）均＜0.10，表示所建立的所有两两判断矩阵的一致性均符合要求。详见表1。

表1 共享护士服务风险预警指标函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 共享护士服务风险预警指标有科学性和可靠性 本研究在SPO 的成熟理论框架上，运用文献分析法和小组讨论法，搭建了共享护士服务风险预警框架，通过两轮专家函询（n=17）构建了指标体系，并且运用了AHP 法进行权重计算与一致性检验。风险预警作为风险管理的一部分，也是风险识别的重要步骤。SPO 理论目前广泛被应用在质量评价领域、医疗风险的管理[8]、医院护理风险管理[9]中，在医疗服务风险管理的应用已有一定的实践基础，为搭建指标体系框架提供了科学的基础。

德尔菲法是一种主观评价方法，具有三大特点：匿名性、反馈性、趋同性[10]。德尔菲法与层次分析法结合使用是在多领域都常用的群体决策方法[11-12]，包括医疗风险预警板块；能够充分利用函询专家的专业知识和实践经验，又可以对相关问题进行定量与定性的决策分析，AHP 法的应用可使决策过程数学化，减少主观判断偏差[13]，保障了本研究方法的科学性。函询专家的选择是德尔菲法应用成败的关键[14]。本研究应邀专家共17 位，分别来自5 所不同三级甲等医院、1 所高校，以及卫生健康委老龄健康处1 处政府机构；两轮专家积极系数分别为94.4%和100.0%，函询专家对研究内容积极并感兴趣；专家的权威系数为0.75，权威程度较高；经过两轮专家函询后，一级、二级、三级指标的和谐系数分别为0.109，0.263，0.182（P＜0.05），所有指标CV 均＜0.25，专家意见集中程度较高。本研究的应邀专家具有一定的代表性，且专家积极程度和权威程度均较高，保障了德尔菲法的成功应用，所得结果具有一定的可靠性。

3.2 共享护士服务风险预警指标体系内容应用分析 本研究通过AHP 法，结合专家函询数据，构建层次模型，建立两两判断矩阵计算各级指标权重并进行一致性检验。AHP 法具有逻辑性、系统性和实用性，适合多层次、多指标权重系数的确立[7]。本研究专家函询数据可靠，建立严密的层次结构模型，以此基础上建立的两两比较判断矩阵均合理，并计算权重和一致性检验，得出结果有效、科学[15]。

3.2.1 过程风险分析 本研究得出的结果中，一级指标结构风险、过程风险、结果风险的权重系数分别是0.310 8，0.493 4，0.195 8，过程风险权重占比最大。专家们认为从病人预约到护士上门，在整个服务过程中护士、病人及家庭的因素都对服务安全有着重要影响，也是服务过程中的直接组成部分。风险起因是由于不确定性，共享护士服务过程中充斥着不确定性，导致了结果的不确定性，最终影响服务安全。其中，组合权重最高的是Ⅱ-9 护士因素，表明专家认为，在其服务过程中共享护士自身因素对其服务安全影响较大。护士的能力直接影响病人安全以及护理的质量和有效性[16-17]。共享护士服务对护士有着更高的要求，护士的能力是该服务安全和质量的保障[18]。在护士因素中，其权重共列前三的分别是Ⅲ-45急救护理技能、Ⅲ-46护理评估/诊断能力、Ⅲ-49 沟通能力（其权重均为0.184 3）。急救护理技能和护理评估/诊断能力属于护士专业能力，服务过程中的不确定性考验共享护士的应急反应与救护能力，护士若不能给予正确判断和恰当处理，很可能对病人造成直接或间接伤害。Kuo等[17]在2021 年的研究中指出，社区护士应配备良好的沟通能力，可与病人建立良好关系、了解病人需求，是社区护理服务中的重要组成部分；并且，社区护士的专业能力和沟通能力会随着经验的增长有所提升。因此，着重提高培训、评估考核、持续改进3 项能力是共享护士服务过程重要的安全保障。

3.2.2 结构风险和结果风险分析 在结构风险中，权重最高的是Ⅱ-3 管理制度，其权重系数为0.389 7，这表示专家认为完善的管理制度是保障共享护士服务安全的前提，包括护士培训制度、应急预案、医疗专业民事责任保险、风险管理流程图等共享护士服务管理制度，提示在其安全管理的过程中需日益完善并建立有效的管理制度。在结果风险中，权重最重的是Ⅱ-12 病人及照顾者评价，病人以及照顾者评价是共享护士服务结果的直接反馈，也很大程度地从消费者的角度评定了服务的结果，将其不确定性下沉，从而影响服务安全。提示应重视病人及照顾者评价，不断优化共享护士服务。

3.2.3 三级指标的组合权重分析 从三级指标的组合权重来看，处于前3 位的家庭成员暴力倾向（w=0.041 8）、护士的沟通能力（w=0.035 7）和护理评估能力（w=0.035 7）对共享护士服务的安全影响相对重要，是风险识别的重要方向。报告表明，全球每年有10%～50%的卫生保健人员遭受暴力[19]。Lei 等[20]在中国开展的一项横断面研究显示，在我国44 所三级医院和90 所县级医院里，护士遭受的暴力发生率为65.8%；言语暴力占64.9%，身体暴力和性骚扰分别占11.8%和3.9%。针对护士最常见的暴力行为就是言语暴力[21]。病人以及家庭成员的暴力倾向可基于机器学习等方式对此类案例数据进行学习，建立预警识别模型，做到对病人背景的资格审查。面对家庭成员的暴力，提前识别固然重要，更重要的是积极应对与防范。部分地区医院[22]和其他医疗保健提供者被要求保存暴力事件记录，并制定预防暴力计划。管理人员有必要将所有此类病例报告的流程让护士悉知，以收集信息，并依照明确的程序，积极追查报告病例并采取必要措施防止对护士的暴力行为。在“互联网+”平台，此类报告及其他不良行为有必要记录于诚信档案，并建立相应数据库，为机器学习提供数据驱动。

3.3 共享护士服务风险预警指标体系仍需在实践中进一步明确并完善 本指标体系主要是在文献分析与专家函询的基础上建立的，从科学、全面、有层次、定量与定性相结合的角度来看待并提出的。选用的指标资料来源主要是各项指南、规范以及相关文献，有些定量的指标有具体的测量和计算方法，但是有一些非定量的指标没有明确的规定，对于这些指标，还需要在实践中进一步明确。在实际操作过程中，指标是否具有预警的价值，其必要性、可行性、敏感性都需要在实践中反复测试、验证；在指标体系有效的情况下，用事实与数据筛出必要性较低的指标，修改并简化指标，且尽量采用操作性强的指标，可降低体系的运行成本，增强后期实用性。

4 小结

目前，我国共享护士服务风险预警体系尚未完善，本研究构建的共享护士服务风险预警指标体系具有科学性、可靠性。但还未能开展实证研究，希望此指标体系能够在实践中进一步明确各项指标的定义，在实践中进一步完善。