艾滋病合并口腔卡波西肉瘤、结核分枝杆菌感染1例

李奇穗，张 维，黄 薇，孙艳雨，邓长刚，袁 婧

卡波西肉瘤是一种较为少见的以梭形细胞增生和血管瘤样结构为特征的恶性肿瘤，与感染人疱疹病毒8（HHV-8）有关，常表现为皮肤红色斑块、丘疹或结节状改变，也可累及黏膜、淋巴结和内脏器官。卡波西肉瘤在普通人群中发病率较低，但在艾滋病人群中发病率较高，是普通人群的800倍[1]。 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者发生的卡波西肉瘤又称HIV相关性卡波西肉瘤（AIDS-KS）[1]，好发于中青年男男同性恋人群，进展快，恶性程度较高，若不及时诊断及治疗，病死率较高，及时抗HIV及对症治疗，预后尚可[2]。而结核分枝杆菌感染也是艾滋病患者最常见的机会性感染之一，其发病率达34.7%[3]。虽然在艾滋病患者中有一些同时并发感染和肿瘤的报道，但是在同一部位或同一淋巴结中同时发生卡波西肉瘤和结核病的报道较少见。本文报道1例艾滋病患者口腔卡波西肉瘤合并结核分枝杆菌感染，同时回顾卡波西肉瘤合并结核病的相关文献，总结其共同特征，以增加临床医师对此合并感染的了解。

1 临床资料

患者男，39岁，已婚，有冶游史，既往体健，否认输血史、吸毒史等。入院前1个月（2019年3月）因反复咳嗽在当地医院确诊HIV抗体阳性，并开始予拉米夫定/富马酸替诺福韦/依非韦伦（3TC/TDF/EFV）抗HIV治疗，CD4+T淋巴细胞计数及HIV RNA不详。此次因“发现口腔赘生物10余天”于2019年4月29日入我科。患者10 d前出现牙龈、上颚赘生物，边界欠清，表面欠光滑，形态不规则，无明显活动，无疼痛及波动感，初始为米粒大小，之后赘生物逐渐增大，并伴有颌下、颈部淋巴结轻微肿大。查体：神志清楚，精神欠佳，口腔上颚可见4 cm×3 cm范围紫红色包块、质韧，无波动感及渗出，中切牙上缘牙龈可见一紫红色结节，大小约2 cm×1 cm（见图1），肺部、腹腔查体无阳性发现。辅助检查（2019年3月重庆市某区人民医院纤维支气管镜）：气管、左主支气管、左亚隆突、左固有上叶支气管多发结节样新生物，活检考虑组织肉芽肿性炎。

入院查：CD4+T淋巴细胞计数 41/μL，HIV RNA 77拷贝/mL，结核潜伏感染阴性。胸部CT提示：双肺散在斑片状、腺泡结节状不均密度增高影，边界不清，纵膈内可见增大及钙化淋巴结，双侧局部胸膜增厚。见图2。入院后行口腔赘生物病理活检提示：梭形细胞软组织肿瘤，考虑卡波西肉瘤。免疫组化：上皮+，VIM +，SMA +，CD31 +，HHV-8 +，EMA上皮 +，CD68散在+，Ki67 +，约15%，抗酸染色－，结核分枝杆菌核糖核酸检测阳性。口腔赘生物活检组织行结核分枝杆菌TB-DNA检测阳性（图3）。肺组织活检考虑肉芽肿性炎。入院诊断：卡波西肉瘤；结核病（口腔、肺部）；艾滋病。

入院后根据NCCN国际诊疗指南，开始予以多柔比星脂质体20 mg/m2化疗，每3周1次，加用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核，继续抗HIV治疗。经治疗后患者口腔赘生物消退，复查胸部CT提示双肺病灶较前吸收好转。

2 讨论

截止2020年10月，我国报告现存艾滋病患者104.5万例。随着抗反转录病毒治疗（ART）的广泛应用，艾滋病相关机会性感染及肿瘤的发病率均有所下降，其中AIDS-KS的发病率由15.2‰下降至4.9‰[4]，但卡波西肉瘤仍是艾滋病患者中常见的肿瘤之一[5]。

卡波西肉瘤可分为经典型、非洲型、医源性免疫抑制型、艾滋病相关型四型[6]。其发病机制复杂，目前经研究证实与地域、易感基因、机体免疫抑制、HHV-8感染等有关（HHV-8阳性率61.1%）[7]；AIDS-KS与机体免疫功能相关，免疫力越低，卡波西肉瘤发病率越高。对于艾滋病免疫功能极低的患者，除了易出现HIV相关型肿瘤之外，还易合并结核、真菌等感染。在HIV流行率高的国家，HIV感染者患结核病的风险是HIV阴性者的20倍，HIV感染是结核病的高危因素[8]。甚至部分患者同时合并卡波西肉瘤和结核病。Paksoy等[9]报道了1例25岁的男性HIV感染患者，在右侧颈部肿大淋巴结中同时检出干酪样坏死物、抗酸染色阳性及观察到以梭形细胞增殖为特征的浸润性病变，包含微小的异型性，血管缝隙、渗出的红细胞和含铁血黄素巨噬细胞在浸润处可见，血管内皮细胞CD34染色阳性，诊断为结核病和卡波西肉瘤。Alshaebi等[10]报道1例肾移植后8个月的58岁男性患者，全身多处皮肤出现紫蓝色结节，肺部CT呈现空洞、结节、实变影，皮肤病变活检提示卡波西肉瘤，痰抗酸杆菌培养阳性，考虑肺结核，经抗结核治疗后患者好转出院。Lanjewar等[11]也报道了1例40岁男子因皮损入院，皮肤组织病理学检查确诊为卡波西肉瘤，呼吸系统检查及胸片显示双侧肺结核，且痰抗酸杆菌镜检呈阳性，但未进行培养或耐药性检测；给予抗HIV和抗结核药物治疗，患者临床状况没有改善，随后出现心肺功能衰竭死亡，尸检时在同一肺门淋巴结中，发现卡波西肉瘤和结核分枝杆菌感染、艾滋病或HIV感染并存。Picarelli等[12]报道1例36岁巴西女性（已行变性手术）艾滋病患者，近2年曾多次向臀部皮下和臀肌注射硅油混合物，为减轻疼痛及肿胀，她反复多次肌肉注射倍他米松，因发热、乏力、便血及体重减轻入院，皮肤检查显示下肢和胸部有多处紫色结节状病变，全身CT扫描显示胸腹部多处坏死淋巴结，均考虑卡波西肉瘤。肺部显示多发结节影，灌洗液行结核PCR检测阳性，考虑肺结核。Pierre等[13]报道1例45岁海洛因依赖的艾滋病患者，因发热、咳嗽、呼吸困难入院，查体左下肢可见弥漫性结节伴水肿，胸前可见近期出现的血管瘤斑块和紫蓝色结节。胸部X线片显示两个肺野弥漫性小结节，伴有网状混浊，纵隔线无移位。痰结核Gene Xpert阳性，诊断肺结核和卡波西肉瘤。予抗结核及抗HIV治疗后好转出院，门诊随访，但患者出院6周后仍死亡。国外虽有一些卡波西肉瘤与结核病在同一患者中同时存在的病例报道[9-13]，但尚无卡波西肉瘤合并结核分枝杆菌在同一病理标本同时检出的报道。

卡波西肉瘤患者大部分有典型的皮损改变，且AIDS-KS的患者50%有口腔或者胃肠道损害，不难诊断。但艾滋病合并结核病症状不典型，常伴发结核性脑膜炎、淋巴结结核，合并肺结核者，临床表现及影像学改变也不典型。目前全球报道肺外结核的发生率占结核病的13.37%～53.00%[14]，口腔结核仅占结核病例的0.05%～5%[15-16]，且口腔结核与其他口腔黏膜疾病，如溃疡、梅毒、真菌感染等不易鉴别，病理诊断为口腔黏膜结核诊断的金指标，对于不典型口腔黏膜病变或局部炎症较重的患者，可能会对诊断结果产生一定的影响，不能准确报告。因此需要多部位、深部取材，进一步抗酸染色或核糖核酸检测等基因检测方法，可提高诊断的阳性率。

本例患者以口腔、面部紫红色结节为主要表现，结合其免疫力低下、合并HIV感染，入院初步考虑卡波西肉瘤可能性大，考虑到艾滋病患者结核患病率高，临床表现不典型，且肺外结核较常见，因此，在为本例患者活检的同时，加做了抗酸染色及结核核糖核酸检测，通过病理活检提示结核核糖核酸检测阳性，肺组织活检考虑肉芽肿性炎，HHV-8阳性、CD34、CD31、FLI1阳性，明确诊断为艾滋病合并口腔卡波西肉瘤及口腔结核分枝杆菌共感染，且合并肺结核。经正规化疗，且抗结核治疗足疗程后停药，目前患者恢复可，免疫力持续回升，并正常工作。

结合文献报道及本例患者，具有一些共同特征：①该类病例多存在免疫功能受损，即免疫功能低下的情况。②卡波西肉瘤多表现为皮肤、黏膜结节样病变；结核分枝杆菌感染包括肺内及肺外结核。③卡波西肉瘤合并结核病经积极治疗后预后尚可。我们将持续关注艾滋病合并肿瘤、结核分枝杆菌感染的问题，希望通过本例病案报道，为艾滋病合并卡波西肉瘤、结核分枝杆菌在同一部位感染的诊断及治疗提供帮助，并引起同行广泛的关注，提高对该类患者的救治能力。