手法松动联合运动呼吸综合训练治疗青少年特发性脊柱侧弯症的临床研究*

董卫华，徐 宁，王渭芳

(南京中医药大学武进附属医院康复科，江苏南京 213100)

特发性脊柱侧弯症是指生存发育期间不明原因造成的脊柱畸形，多发生于青少年群体，严重影响脊柱形态，同时还可能引发呼吸、循环系统障碍，导致患儿生存质量变差[1-2]。临床上，特发性脊柱侧弯症的治疗多采用手术和保守治疗，但手术治疗存在费用较高、术后并发症较多的缺陷，因此有一定的局限性。目前青少年特发性脊柱侧弯症病因机制尚不明确，临床中因不恰当的运动训练甚至可能导致脊柱侧弯的加重，给患者日常生活带来极大的不便，甚至会导致一些疾病的发生[3-4]。大部分研究仅观察cobb 角的改善情况，忽略了患者腰背痛症状的缓解以及生活质量情况的改善[5]。传统中医运动呼吸综合训练联合手法松动进行治疗，即运动呼吸综合训练，通过运动康复训练改变脊柱两侧的不对称肌力，通过呼吸训练使胸廓和呼吸肌得到锻炼，增加胸廓的顺应性和呼吸肌的功能，改善呼吸状况。手法松动是通过对侧弯的脊柱施加爆发力以使脊柱发生位移，从而矫正脊柱形态。本研究通过分析手法松动联合运动呼吸综合训练治疗青少年特发性脊柱侧弯症的效果，与常规运动训练进行科学的临床对照研究，以期建立证据确凿、可供推广的、具有特色优势的临床治疗方案。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2019年9月-2021年3月于本院进行治疗的特发性脊柱侧弯症患儿76例为研究对象，随机分为对照组(n=36)和联合组(n=36)。其中对照组男性20例，女性16例；年龄9～16岁，平均(13.67±1.59)岁；cobb角范围20°～45°，平均(32.45±1.56)°。联合组男性23例，女性13例；年龄9～17岁，平均(13.40±1.37)岁；cobb角范围20°～48°，平均(32.79±1.62)°。纳入标准：(1)均符合特发性脊柱侧弯症诊断标准；(2)年龄9-17岁；(3)自愿参与本研究，家属知情同意。排除标准：(1)合并血液系统疾病；(2)合并呼吸系统疾病；(3)脊柱肿瘤、椎管内畸形、脊柱外观畸形严重，存在较大潜在危险；(4)依从性差无法配合随访；(5)白血病、血小板减少等有出血倾向；(6)同时配合其他治疗，或本观察开始前3周接受其他疗法。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2诊断方法 样本含量估计：由软件PASS计算。设定α=0.05，1-β=0.80。根据文献中关于运动疗法治疗青少年特发性脊柱侧弯症疗效的Meta分析，依据公式计算出n=32例，失访率估计为20 %，各组样本应为 32×1.2=38.4，每组样本38例，总体样本为 76例，两组治疗过程中各失访脱落2例，每组样本36例。诊断标准：参照《骨科疾病诊断标准》(科学技术文献出版社，第1版，2009年1月1日)制定。接诊时首先询问被病史。查体时嘱：患者裸露后背达臀部，采用自然站立的体位，医师双目平视观察是否存在以下5项体征：双肩不对称；C7棘突连线偏离中轴线；双肩胛下角高度不一；两侧腰凹、骼靖对称。脊柱X线片检测显示(脊柱全长像，包括双侧骶髂关节)：Cobb> 10°。

1.3治疗方法 对照组：常规运动训练。(1)生活干预：X线片上显示双弧者(图1)：站立和坐着时患者应该向胸凹侧侧移，放下胸凸侧的盆骨，让胸凹侧的腿承重；但对平躺时并没有任何有用的建议。X线片上显示单弧者，包括胸、胸腰段或腰段(图2)：站立或坐着时，应该向凹侧侧移以打开患侧；平躺时，宜侧卧于单弧的凹侧，让其自然下垂。

图1

图2

(2)矫形体操：教会病人及家属体操动作(发给病人体操碟片)，要求患者每天坚持锻炼1次，所有动作要求平稳缓慢，充分用力。设计临床观察表及随访卡：将研究内容按临床观察表设计规范设计临床观察表及随访卡。

联合组：运动呼吸综合训练联合手法松动治疗。其发病机制中存在着两侧椎旁肌肌力不对称减弱等生物力学异常学说，同时有研究认为肋椎关节韧带发育不良。方法包括颈肌阻抗、腰背肌训练、核心稳定训练、呼吸训练。具体为：(1)运动训练：根据患者检查结果等选择适当类型的运动、方法和运动量进行问题肌群的训练，主要运动种类有步行、健身跑、上下楼梯等。根据侧弯部位以及方向判断患者可能问题肌群，如右侧胸腰侧弯者需要考虑其右侧骶棘肌、腰大肌、前锯肌、腹肌以及背阔肌等肌力无力，而左侧患者则更需要考虑骶棘肌、腹肌、腰大以及腰方肌的伸展性是否存在不足。可右侧跨栏练习、右侧单臂悬垂以及俯卧提沙袋等。(2)缩唇呼吸：嘱患儿用鼻吸气，保持上腹部上提，屏气持续不少于2 s，然后通过缩唇的方式慢慢呼气，在呼气的同时数数字，当数到第7后发出 “扑”的音助力呼气，呼气时间维持为吸气时间的2倍。(3)腹部运动呼吸：叮嘱患儿全身放松，将手放于腹部，缓慢地用鼻深吸一口气，并轻轻按压腹部，以帮助吸气时收缩腹部肌肉。然后放松腹部，口腹动作配合将气缓缓呼出。(4)膈肌呼吸：护理人员将双手放于患儿腹部肋弓之下，并指导患儿用鼻吸气，吸气时腹部向外膨起，顶住护理人员双手，以对抗患儿腹部鼓起，维持屏气不少于2秒以使肺泡张开，随后嘱患儿用口慢慢呼出气体，以此重复训练，当患儿熟练动作后可根据耐受情况自主练习。(5)吹气球：患儿取坐位或站位，做吹大气球动作。叮嘱患儿先深吸一口气，然后含住气球进气嘴尽力将肺内气体吹入气球内，直到气体完全吹完时停止。(6)呼吸训练：指导患者深呼吸，呼气末引导患者凹侧用力吸气， 凸侧用力呼气。本项练习时间为20～30 min，每周3次，持续4周。运动训练主要目的为放松紧张的肌肉、强化松弛的肌肉。呼吸训练的目的为增强和锻炼呼吸肌群的耐力和力量。以上训练均需在护理人员指导下进行，每个动作练习20 min，3次/d，连续训练4周，并做好相关记录。。

手法松动治疗，具体为：结合影像检查结果，施术时，嘱患者端坐于治疗椅，施术者立于侧弯凹侧，两手环抱患儿颈项部，一手绕过患儿颈前部至对侧肩部，另一手则固定于侧弯处中下部，嘱患儿上身前屈，以侧弯顶椎为脊柱屈曲的支点，固定于对侧肩部的手用力，使患儿随用力的方向旋转脊柱，当自主转动困难时，固定于对侧肩部的手加大施力，施力视具体情况而定，以300帕为峰值。脊柱呈双弯的患儿，施术顺序为先下后上。1次/d，每次30 min，连续施术4周。

1.4不良反应检测 两组治疗期间均进行不良反应检测，主要观察手法治疗是否对患者造成进一步损伤，如局部软组织、神经根以及脊髓等的损伤问题。针对不良反应主要以预防为主，严格把握手法适应证是预防的关键。一旦出现以下不良反应相关症状，按下述方案处理：(1)局部软组织损伤采取理疗、外敷止痛等方法进行；(2)如有神经、脊髓损伤等合并症状，申请医院专家配合处理，并记录处理结果；(3)若两组患者出现安全性问题，首先找出损伤原因，严格按照规定方法进行处理及治疗，并将处理结果记录于观察表，同时进行有关安全性分析，根据分析结果考虑治疗终止与否。

1.5联合组病历研究质量和干扰因素的控制与保证 对联合组研究成员进行培训：(1)对于临床操作者，培训的内容包括：病理的诊断、纳入、排除标准、手法松动、运动呼吸综合训练操作、常见不良反应表现及处理等。定期进行培训和考核，尽量做到操作标准化。(2)对于疗效评价者：观察指标填写方法及随访注意事项等。(3)对于统计分析者，由双人核录入到 Excel 中保存，确保数据无误。同时设立质量监控员。在治疗期间，定期对手法松动、运动呼吸综合训练等临床操作、资料收集等严格把控及管理。

1.6观察指标 (1)Cobb角度：分别于治疗前、治疗4周后对每个患儿进行脊柱站立位X线正位片检查，测量治疗前后脊柱侧弯的Cobb角变化情况，为了减少误差，前后测量为同一名医师操作，测量时标明上、下终椎，且保持治疗前后测量Cobb角的上、下终椎一致。(2)日常生活能力：治疗前、治疗4周后分别采用Oswestry腰痛量表评价两组患儿的日常生活能力。(3)生存质量：治疗前、治疗4周后，采用中华生存质量量表评价两组患儿的生存质量情况，该量表包括形、神、情三个维度共50个条目，各条目采用1-5分评分法，总分为各维度得分之和，得分越高预示受试者生存质量越好。(4)临床疗效：①治愈:X线患儿的脊柱侧弯畸形消除，生理弯曲以及脊柱功能均得以恢复正常，Cobb 角< 5°；②好转:X线检测可见患儿脊柱侧弯畸形得到明显改善，Cobb 角降低 >5°；③无效:X线检查未见患儿脊柱侧弯畸形改善，Cobb 角下降但幅度不足 5°。

2 结果

2.1两组患儿治疗前后Cobb角、日常生活能力变化情况 治疗前，两组患儿Cobb角、Oswestry腰痛功能障碍指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿Cobb角、Oswestry腰痛功能障碍指数均变小，且与对照组比较，联合组患儿变小幅度更大(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后Cobb角、日常生活能力变化情况

2.2两组患儿治疗前后生存质量变化情况 治疗前，两组患儿生存质量各维度评分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与治疗前比较，两组患儿生存质量各维度评分及总分均升高，且与对照组比较，联合组患儿生存质量各维度评分及总分升高幅度更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后生存质量变化情况分)

2.3两组患儿治疗疗效比较 治疗后，联合组治疗有效率明显高于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗有效率比较

3 讨论

特发性脊柱侧弯症是一种结构性脊柱畸形，患儿由于脊柱变形，其不仅会影响患儿身体外观，同时还可能对心肺造成压迫，从而影响患儿的呼吸功能。传统的特发性脊柱侧弯症非手术治疗为主要手段之一，保守治疗主要有机械牵引、电刺激、支具治疗、体操疗法等。机械牵引治疗以松解软组织，对患者骨作用的治疗调节非常弱，不会明显改善患者 Cobb 角，整体疗效欠佳。借助支具治疗，支具内部的衬垫对畸形部位施加外力促使其恢复至正常位置，从而起到治疗的目的[6-7]。然而，支具治疗是一个漫长的过程，同时可给患儿带来较多的负面影响，因此寻找更具有效、副作用小的方法很有必要[8-9]。

本研究基于特发性脊柱侧弯症力学发病机制，结合中医整体观念，提出中医运动呼吸综合训练联合手法松动治疗。实践结果发现，运动呼吸综合训练是包括运动疗法和呼吸疗法的综合治疗方法，运动疗法是基于大脑的可塑性原理，通过有目的运动修正中枢异常的运动模式，使运动程序的输出能够与环境结合，以此可以恢复骨骼肌肉的功能，同时可以减少侧弯带来的疼痛，最终起到延缓或者防止脊柱侧弯进一步加重；呼吸疗法的目的在于通过主动呼吸气训练，最大限度地调动呼吸肌群的主动参与收缩，以此可以增强和锻炼呼吸肌群的耐力和力量，从而可改善通气功能，提高肺活 量，促进呼吸系统的正常运行[10-14]。本研究结果显示，与治疗前比较，两组患儿Cobb角、Oswestry腰痛功能障碍指数均降低，生存质量明显提升，说明运动呼吸综合训练可以有效矫正患儿畸形状况，改善疼痛和生存质量。运动疗法可以训练问题肌群的活动度和肌肉力量，增强肌肉弹性，促进脊柱两侧肌群的平衡，改善腰背部灵活度和肌力，从而改善侧弯症状；同时呼吸训练可以增强肌肉的有氧运动，促进肌肉新陈代谢，提升腰背部肌肉的耐受力；因此两组患儿临床症状以及生存质量均有所改善[15-16]。另外，本研究结果还显示，联合组患儿Cobb角、Oswestry腰痛功能障碍指数以及生存质量改善幅度明显优于对照组，说明手法松动联合运动呼吸综合训练治疗青少年特发性脊柱侧弯症可以提升治疗效果。分析原因为在经运动呼吸疗法治疗后，患儿问题肌群弹性提升，肌肉新陈代谢加速，呼吸系统改善，结合手法松动对侧弯部位施加爆发力，使其能够发生位移，骨骼和肌肉生物力学不断恢复，可以纠正侧弯的角度，最终逐渐恢复至正常位置;因此手法松动可以减少疼痛，改善病情，使患儿脊柱侧弯状态恢复，以此切断了因侧弯引起的一切并发症。另外，手法松动疗法具有简单易行、经济成本低、副作用小的特点，是较好的选择。

综上所述，手法松动联合运动呼吸综合训练治疗青少年特发性脊柱侧弯症可以提升治疗效果，纠正患儿侧弯角度，改善腰背疼痛，提升其生存质量，值得临床推广。