应用案例教学培养专业学位研究生的诊疗能力及科研思维

孙洪英

(包头医学院第一附属医院神经内科，内蒙古包头 014010)

医学专业学位研究生教育是为了培养高层次的具有良好职业能力、独特创新能力的专业应用型人才。传统的教学模式是以教师为主导，主要讲授理论知识，学生被动接收，缺乏深入思考及探究意识，对临床诊疗思维的建立及实践能力的培养帮助不大。因此，探寻思考选用何种教学模式可以达到创新型、复合型及应用型人才[1]的培养目标，案例教学模式应运而生。

案例教学起源于19世纪70年代，随着其在管理、工商学的应用中取得成功后，在法学、医学、农学等领域也逐渐开展，于20世纪末引入我国。近年来在临床教学中应用效果良好[2-7]。案例教学强调学生的主体性，以案例为基础，通过呈现案例，将理论与实践紧密结合，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，从而掌握理论、形成观点、提高能力[8]。教学环节上，分为课前准备、教学过程、课后反思及考核评价；教学过程中，调动学生参与的积极性，以问题为导向地检索资料、组织讨论、分析问题、解决问题，对提出的诊疗方案进行可行性分析，培养学生形成独立的临床诊疗思维框架；通过不断查阅文献学习新进展，了解最新研究成果，从中学习体会基础及临床研究的思路及方案。

神经科学知识体系复杂，涉及多个学科多个领域，紧密结合解剖、生理、临床等知识，同时区别于内科系统其他学科，其独特的定位诊断及定性诊断，使神经病学专业研究生进入临床学习时难免出现畏难情绪。为提高学生的学习兴趣，深入探求疾病的发病机制，设定个体化诊疗方案，提高学生临床诊疗能力，在神经病学教学中引入案例教学模式，实现了教学改革创新，使研究生在掌握理论的同时，对具体患者的个体化管理能力得到提高，同时在反复讨论、检索中逐渐建立自己的科研思路。本文通过1例重症肌无力患者的案例，在神经内科专业学位研究生中开展案例教学实践。

本案例教学选择包头医学院第一附属医院神经病学专业学位19名研究生作为研究对象，其中女16人、男3人，年龄在19～25岁。对研究对象以案例教学方法进行教学，教学内容为“重症肌无力患者的诊治”。课后采用问卷调查方法进行满意度调查。教学方法如下。

1 教学案例

患者女性，26岁，2022年3月14日入院。患者于5个月前出现言语不利，构音障碍，持续说话后言语不清情况加重。曾在当地中心医院诊断为“短暂性脑缺血发作”，经治疗无缓解，后续逐渐出现双眼上抬无力，晨起稍减轻，曾到我院行肌电图检查，重复神经电刺激实验：右侧面神经、右侧副神经出现低频递减，考虑诊断“重症肌无力”，但患者不接受治疗。2个月前上述症状加重，并出现吞咽困难，饮水呛咳，开始时只是偶尔呛咳，逐渐出现只要饮水即出现呛咳，构音障碍明显，四肢感疲乏无力，无明显气短。到宣武医院住院，肌电图与之前无变化，疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，抗乙酰胆碱受体抗体阳性，胸腺CT示胸腺增生，风湿免疫相关化验阴性，肿瘤标志物阴性，感染九项阴性，肌肉酶学化验阴性，甲状腺功能正常，肺功能正常，诊断为重症肌无力(全身型)。给予口服溴比斯地明片，60 mg/次，3次/d；强的松20 mg/次，1次/d，应用1个月后加量至30 mg，1次/d。患者诉治疗后只有应用溴比斯地明后1 h症状减轻，3 h后上述症状加重，自觉强的松无效。为进一步治疗再次入我院。

2 理论教学

重症肌无力是自身免疫性疾病，发生在神经肌肉接头处，由自身抗体介导发生，常见的致病性抗体为乙酰胆碱受体抗体，这些抗体影响乙酰胆碱受体功能，使神经肌肉接头信号传递障碍。治疗主要是胆碱酯酶抑制剂对症治疗，免疫抑制剂，免疫调节，手术治疗为主。重症肌无力全球患病率(150～250)/100万，预估发病率(4～10)/100万。我国发病率0.68/10万，女性发病率稍高，各年龄段均有发病，我国70～74岁为发病高峰年龄段[9]。主要死亡原因为呼吸衰竭、肺部感染等[9]。近年来，在重症肌无力诊疗方面有长足进展，2020年更新了新版指南，在疾病严重程度的量化评估及精准化治疗方面提出新的建议[10]。

3 设计教学问题引导讨论分析

将整个教学过程设计思维导图，清晰明了，逐渐引入问题，组织讨论。见图1。

图1 重症肌无力患者的诊治教学过程思维导图

4 课后效果评价

教学结束后完成匿名教学问卷调查，回收19份问卷。满意度=[(非常满意+满意)/总人数]×100 %。

5 调查问卷

调查问卷结果显示，在提高学习主动性、培养临床思维、建立科研思路等方面满意度较高，虽然学生普遍反映整个学习过程占用时间较长，但仍希望应用此方法进行学习。见表1。

表1 教学问卷调查结果

6 讨论

案例教学类似于教学实践课，在神经病学实践教学中，区别于以往的通过多媒体情景教学编订案例，我们引入真实住院患者的病例，整个教学过程不做时间的限定，不拘泥于课时数的限定，使学生真正参与患者的管理。学生面对真实患者，不仅觉得新鲜、有尝试为患者解决实际问题的冲动，而且产生强烈的求知欲，在教师的带领下在患者整个住院期以及后续随访时间均全程参与，可进行详尽的理论学习。结合患者的实际情况，知情沟通，检索疑难问题、讨论确定诊疗方案、观察病情、处理危重情况，长程管理，真正融入其中。在具体诊疗患者的过程中，面对患者的各种需求，不断寻求解决办法，逐渐发展创造潜能，树立自信，增强学习的自主性，从原来的被动学习转为主动学习。

在临床病案的选择上，建议选择具有代表性的案例。我们选择重症肌无力的患者，在诊疗上层层递进，问题的引出与解决环环相扣，激发了学生参与的兴趣。在问题的设计上不能太过简单，为达到教学目的，选择患者诊疗中切实需要面对、临床医师能够给出合理化建议的问题，对学生起到启发和引导作用，学生思维能力在讨论中获得发展；同时深入讨论临床诊疗进展中一些亟待解决的问题，学生通过查阅文献可建立下一步机制研究的科学思路。

患者管理结束后进行教学效果及质量评价。安排一次回顾总结课，由学生谈学习心得，教师针对理论及病案进行总结，点评在教学过程中的优点与不足，以持续改进。此次案例教学中，学生在提高学习主动性、培养临床思维、建立科研思路等方面满意度较高，虽普遍反映占用时间较长，但仍希望坚持此方法学习。

案例模式下的神经病学专业学位研究生教学，学生能将所学理论运用于临床，最终实现对这一疾病的真正把握，激发医学研究生的学习兴趣，可有效提高学生的临床诊疗能力，培养其科研思维，学生对此教学方法满意度较高。