开放手术与CT引导下微创射频消融手术治疗骨样骨瘤的效果

张超，李甲振，张岩，卢新昌，刘永奎，张翼，李哲

（郑州大学第一附属医院 骨三科，河南 郑州 450000）

骨样骨瘤是一种常见的良性成骨性肿瘤，于1930年被Bergstrand首次描述，并于1935年被Jaffe确定了概念［1］。其发病率为所有骨肿瘤的2%～3%，良性骨肿瘤的10%～14%，好发年龄为7～25岁，男女发病比例为2∶1到4∶1，好发部位为长管状骨，特别是下肢，有50%～60%的病例发生在股骨和胫骨，且股骨部位病变通常见于骨干和股骨近端，很少发生在骨骺［2］。传统治疗方式主要为切开手术，近年来，CT引导下微创治疗（包括射频消融、冷冻消融、微波消融及环钻旋切等）提供了新的治疗手段。自2017年6月至2020年2月，医院先后采取了开放手术和CT引导下微创射频消融术2种方法治疗55例骨样骨瘤患者，本研究旨在比较2种方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2017年6月至2020年2月在郑州大学第一附属医院骨科治疗的55例骨样骨瘤患者的临床资料，按治疗方法将患者分为开放手术组（30例）和微创消融组（25例），开放手术组接受开放手术治疗，微创消融组接受CT引导下微创射频消融手术治疗。（1）纳入标准：有骨性疼痛，经影像或术前病理检测诊断为骨样骨瘤。诊断标准：①临床上有骨性疼痛，疼痛夜间加重，服用非甾体消炎后症状缓解；②病理上病变的中心有一含血管的骨样瘤巢，由未成熟的骨小梁、异常骨样组织、成骨细胞构成，直径为1 cm左右，其外包饶着反应性硬化［3］；③X线上由周围反应骨形成的梭形硬化带包绕着中央低密度瘤巢［4］。（2）排除标准：①位于手部、脊柱、距离主要神经血管束＜1 cm的病变部位肿瘤；②有凝血障碍、活动性感染、精神心理疾病；③孕妇。通过郑州大学第一附属医院病历系统查找患者的一般资料，包括年龄、性别、病程、病变部位、瘤巢平均直径，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 开放手术组 采用开放手术方法治疗骨样骨瘤。手术由同一组医生进行。术前通过CT显示的病灶位置选择手术入路，全身麻醉，通过C型臂X光机和克氏针的辅助定位，逐层切开周围组织显示瘤巢周围的反应性皮质骨，用骨刀逐层刮除周围硬化皮质骨直达瘤巢，术中发现瘤巢位置时行肿瘤囊内刮除，术中难以明确瘤巢位置、不能确定充分切除瘤巢时选择扩大性切除，骨内病灶扩大1.5～2 cm，术后取肿瘤组织送病理活检，逐层关闭各层组织。扩大切除术后植入同种异体骨18例，单纯肿瘤囊内刮除不植骨4例，肿瘤囊内刮除术后植入同种异体骨8例。术后口服非甾体类抗炎药物对抗疼痛、按具体部位给予制动、嘱其勿过早剧烈活动。

1.2.2 微创消融组 采用CT引导下微创射频消融手术治疗骨样骨瘤。全身麻醉，根据术前X线或CT显示的瘤巢部位选择合适的体位，确定最佳穿刺路径和进针点，避开神经、血管和其他重要的结构。CT定位下调整进针方向，在正对病灶部位皮质上用骨钻钻透骨皮质，直达瘤巢中心（为避免钻头折断或损伤周围组织，使用钻头套筒保护骨钻针，总过程中都要平稳用力），用骨活检针经通道取活检组织送病理检查。后沿穿刺通道置入电极针，再次CT扫描确定电极尖端位于瘤巢中心，连接消融仪，设置消融参数为治疗温度90℃，持续时间为6 min，功率为100 W，启动消融仪，当瘤巢温度达到90℃后消融仪开始自动倒计时，结束后自动停止消融，取出电极针后通过CT扫描初步判断消融效果。术后1 d患者恢复正常活动，口服非甾体类抗炎药物对抗疼痛。

1.3 观察指标

1.3.1 术后病理活检成功率 记录术后病理结果。

1.3.2 手术指标 记录手术时间、手术出血量、术后住院时间。

1.3.3 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分 采用VAS评估，量表总分为0～10分，0分为无痛；3分以下为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。比较治疗前、治疗后72 h、1周及1、6、12、24个月VAS评分。

1.3.4 并发症或复发情况 通过影像学随访术后病灶变化、并发症或复发情况。术后疼痛症状缓解后再次发作，且影像学上有需要二次手术干预的异常表现时即考虑本病的复发。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用重复测量方差分析比较治疗前后各个随访期的VAS评分，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后活检成功率开放手术组患者术后30例病理结果均证实为骨样骨瘤。微创消融组术后16例病理结果证实为骨样骨瘤，9例因活检失败病理结果为阴性。两组术后活检成功率差异有统计学意义（χ2＝10.417，P＜0.001）。

2.2 手术指标微创消融组手术时间、术后住院时间短于开放手术组，手术出血量少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较（±s）

表2 两组患者手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/min术后住院时间/d手术出血量/mL开放手术组30 87.77±13.45 8.97±2.36 47.17±15.74微创消融组 25 54.00±10.45 3.84±1.80 6.76±3.88 t 10.223 8.928 12.815 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 并发症或复发情况55例患者均获得随访，无失访病例。开放手术组3例并发骨折，3例复发。微创消融组无严重并发症、复发病例。两组患者术后出现严重并发症或复发的概率比较，差异有统计学意义（χ2＝5.612，P＝0.018）。

2.4 VAS评分两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），随着术后时间延长，开放手术组VAS评分在术后72 h到术后12个月呈下降趋势（P＜0.05）。微创消融组VAS评分在术后72 h到术后6个月呈下降趋势（P＜0.05），术后6、12个月疼痛症状基本缓解，无明显下降趋势（P＞0.05）；术后72 h到术后6个月，微创消融组术后VAS评分在同一时间段低于开放手术组（P＜0.001）。见表3。（注：开放手术组3名复发和3名并发骨折病例已排除在外，不参与此比较）

表3 两组各个随访期VAS评分比较（±s，分）

表3 两组各个随访期VAS评分比较（±s，分）

注：与开放手术组同时间比较，a P＜0.05；VAS为视觉模拟量表。

项目 例数 术前 术后72 h 术后1周 术后1个月 术后6个月 术后12个月开放手术组 24 6.76±0.75 5.20±1.16 4.22±0.90 2.27±0.21 1.08±0.12 0.21±0.02微创消融组 25 6.48±0.84 2.56±0.61a 1.49±0.18a 0.67±0.07a 0.20±0.03a 0.20±0.02 F组间/P组间242.622/＜0.001 F时间/P时间 807.876/＜0.001 F交互/P交互65.247/＜0.001

3 讨论

骨样骨瘤通常通过X线和CT足以诊断，X线表现为直径1 cm左右的圆形或椭圆形中心X线透明区，可显示不同程度钙化，周围被一均匀的梭形硬化带所包饶。偶尔硬化区和皮质增厚区可能会掩盖病灶，关节内的骨样骨瘤硬化可能较少，或硬化发生在距病灶较远的地方，这种现象多见于股骨颈部位，可能是因为关节囊内骨皮质缺乏骨膜覆盖。CT在显示瘤巢、中央钙化和周围硬化方面更有优势，特别是在脊柱、骨盆、股骨颈等特殊部位。MRI在T1WI上显示低到中等信号强度，在T2WI上显示不均匀的高信号强度，病灶周围硬化和病灶中央钙化在T1WI和T2WI均表现出低信号强度，MRI还可以显示髓质和周围软组织水肿情况。应用核素扫描可使骨样骨瘤出现双密度征，即在骨样骨瘤的瘤巢闪烁活性增强，而在周围硬化区放射性核素聚的较少［5-9］。

骨样骨瘤可使用水杨酸制剂或非甾体消炎药物保守治疗，然而由于药物的胃肠道反应，大多数患者会选择手术治疗；手术治疗的关键在于准确定位，彻底切除瘤巢。如果瘤巢切除不彻底，肿瘤很容易复发，本研究中开放手术组有3例由于瘤巢未切除干净于术后复发；然而由于未彻底切除瘤巢选择行扩大切除术时，往往会倾向于切除周围硬化骨或皮质骨，造成骨强度的降低，有发生应力性骨折的风险，特别是负重较大的部位，患者术后不宜过早剧烈活动。本研究开放手术组有3例由于切除周围硬化骨过多而术后骨折。骨样骨瘤行开放切除术后，尤其是股骨干、胫骨等负重较大、骨量破坏较多的部位，建议给予支具制动防止骨折的发生。

CT引导下微创射频消融术只需要很小的骨通路将射频电极插入瘤巢，手术创伤较小，手术出血量较少，本研究微创消融组的手术出血量少于开放手术组。另外，微创消融手术由于手术步骤较为简单，根据CT定位把射频消融针准确植入瘤巢，消融仪会在设置好的参数下自动消融并停止，大大缩短了手术时间，本研究微创消融组的手术时间短于开放手术组。由于微创消融术的骨缺损较小，避免了开放手术因未彻底切除瘤巢而过多切除周围硬化骨或皮质骨，骨折的发生风险也较小，患者术后第2天即可正常下床活动，有效缩短了患者的术后住院和康复时间［10-11］。本研究微创消融组无并发骨折病例，微创消融组的术后疼痛减轻趋势也较开放手术组明显。微创消融组无复发病例，因为射频消融手术的电极针可以在CT引导下准确植入瘤巢，通过射频电流产生的热能使肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，患者术后不易复发［12］。

射频消融术在某些方面也有不足，其穿刺范围较小，所取骨组织量有限，有时不能做出明确的病理学诊断。本研究中微创消融组有9例因活检失败而病理结果为阴性，这时诊断主要依赖影像学检查，需要注意的是骨样骨瘤需要和应力性骨折、Brodie骨脓肿、皮质内血管瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤作鉴别诊断，他们在影像上有时非常相似［13］，如果实在难以鉴别，可考虑采用开放性手术或经皮切除手术。射频消融手术在一些解剖特殊部位也会有一些局限性，射频电极针的通路要避免损伤周围的神经、血管和器官，临近脊髓的脊柱骨样骨瘤被认为是微创射频消融治疗的最具有挑战性的位置。在神经生理的监测下，利用水或汽化保护神经周围温度，保持在45℃以下进行CT引导下微创射频消融术被认为是治疗脊柱骨样骨瘤的一种安全有效的方法［10，14-15］。一项回顾性研究比较了脊柱骨样骨瘤的开放切除手术和射频消融术的治疗效果，观察并随访了28名患者得出结论：脊柱骨样骨瘤病变和脊髓或神经根之间存在脑脊液（至少1 mm），提高了射频消融手术的成功率和安全性，而在脊髓或神经根受压的情况下，开放切除手术应该是首选治疗选择［16-17］。射频消融术也有一些并发症，比如周围神经损伤、皮肤灼伤、脂肪液化、针尖断裂、针道或皮肤感染等［12］。

本研究的局限性在于回顾性研究，微创消融组的样本量较小，未发现其他射频消融治疗骨样骨瘤中出现的严重并发症或复发。CT引导下微创射频消融术治疗骨样骨瘤在手术时间、手术出血量、住院和康复时间、术后并发症或复发等方面较开放手术组有明显优势，可以优先考虑CT引导下微创射频消融术作为治疗骨样骨瘤的方法。