清金益气颗粒治疗新型冠状病毒奥密克戎变种毒株感染者恢复期低热验案1则*

田盈，张硕，郑文科，李琳，薛晓雪，单兆楠，封继宏，雒明池

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津中医药大学，天津 301617）

当前，新型冠状病毒奥密克戎变种毒株引起的疫情仍处于全球大流行阶段，优势流行毒株为奥密克戎（Omicron）变种，其隐匿性强、传播迅速的特点使得多个国家和地区疫情再次呈暴发态势，感染、病死人数居高不下。2022年1月8日，天津市报告本土首例“奥密克戎”确诊患者，为中国首次大规模迎战奥密克戎，疫情防控中采取治疗康复一体化模式，获效良多。既往临床观察显示超过一半新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）恢复期患者存在多种后遗症状[1-2]，为促进新冠肺炎出院患者生理与心理的全面康复，改善相关临床症状，2022年1月26日天津市发布了《天津市新冠肺炎恢复期中西医结合康复方案（试行）》，指导新冠肺炎出院患者的全面康复工作，其中针对新冠肺炎恢复期的中药制剂清金益气颗粒作为药物康复方法之一被推荐使用。笔者作为天津市新冠肺炎中医康复医疗队成员，参与了天津本轮新冠肺炎出院患者的康复评估与指导工作。观察到约一半新冠肺炎恢复期患者会出现咽部不适、咳嗽、乏力、低热、汗出等多种后遗症，清金益气颗粒对于改善新冠肺炎恢复期呼吸道、消化道症状、低热、乏力等功效明显，特选临床应用验案1则，分享如下。

1 典型病案

患者女性，33岁，身高172 cm，体质量64 kg。既往慢性胃炎病史数年，未系统治疗，已接种3针科兴新冠疫苗，无烟酒史、过敏史。患者2022年1月13日因发热（体温38.7℃），偶有咳嗽并新冠肺炎病毒核酸检测阳性收住天津市海河医院，查胸部计算机断层扫描（CT）：双肺未见明显异常（见图1），经专家组确诊为新冠肺炎（轻型），住院后给予连花清瘟颗粒、复方甘草片、复方甲氧那明口服，2 d后体温正常，波动范围36.3～36.6℃，症状缓解，其后继续应用上述方案，出院前自觉低热，测体温36.8℃，经连续2次鼻咽试子新冠肺炎病毒核酸检测阴性，满足天津市海河医院出院标准后，于2022年1月24日转入天津市第一中心医院康复治疗。患者入天津市第一中心医院后自觉低热，午后为甚，倦怠乏力，无汗出，头昏沉，咳嗽，咳少量白痰，胃脘不适，反酸，纳差，多寐，二便正常。入院体温：36.6℃，脉搏77次/min，呼吸17次/min，血压104/82 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心肺查体未见异常。血常规：白细胞：6.94×109/L，红细胞：3.71×109/L↓，血红蛋白：110 g/L↓，中性粒细胞数目：4.81×109/L，淋巴细胞：1.61×109/L，中性粒细胞百分比：69.3%，C 反应蛋白（CRP）、电解质、肝功能、肾功能正常。于1月27日予橘红化痰口服液，10 mL/次，3次/日，予连花清瘟颗粒，清瘟解毒、宣肺泻热，6 g/次，3 次/日，治疗4 d，咳嗽咳痰缓解，午后低热、头昏、困倦乏力、纳呆等症状缓解不明显，体温波动范围37.5～37.6℃。舌色暗红，舌体偏瘦，有齿痕，苔白略腻，津少（见图2），脉虚无力。1月31日，停用连花清瘟颗粒，改为清金益气颗粒以益气养阴，清热利湿，健脾和中，15 g/次，2次/日，口服。2月1日查房服药后低热、头昏、头沉、困倦乏力症状较前明显缓解，体温波动于36.6～36.8℃，精神明显转佳。2月2日，患者低热乏力症状进一步好转，偶胃脘不适，纳谷不馨，轻微头沉，无咳嗽咳痰，寐安，二便正常。2月3日，患者体温维持36.5℃以下（见图3），胃脘不适缓解，纳寐、二便正常，舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉沉，继续口服清金益气颗粒，症状平稳，于2月7日顺利康复出院，出院后随访1个月，未诉不适，未见复阳。

图1 患者胸部CT影像Fig.1 Chest CT images of patient

图2 患者1月28日—2月5日舌象Fig.2 Tongue images of patients from January 28th to February 5th

图3 患者体温变化曲线Fig.3 Temperature curve of the patients

按语：患者初期发病，症见发热，咳嗽、咳痰，新冠肺炎病毒核酸检测阳性，胸部CT未见异常，与前期国外报道奥密克戎变种毒株感染特点相符，该毒株较之前德尔塔等毒株感染症状轻，多数集中于上呼吸道[3]，符合“温邪上受”特点，同时化热化燥迅速，本例患者早期发热，体温38.7℃，此时为邪毒初侵，卫气同病，故以连花清瘟颗粒外疏卫表，内清里热，迅速热退症解。用药10 d核酸转阴后患者再次出现低热，倦怠嗜卧，头昏乏力，脘痞纳呆，舌色暗红，舌体偏瘦，有齿痕，苔白略腻，津少，脉虚无力。审其症无恶寒脉浮表证之貌，无壮热烦渴里实之象，无潮热骨蒸、颧红盗汗邪伏阴分之征，考虑患者此时气分之热已解，而湿邪犹存，气阴不足，此时若继续投以清解宣泄之剂，已难奏效，且易损脾败胃，化燥伤阴，治宜益气养阴，清热利湿，健脾和中。外感热病，治疗失当、将息失宜，或体质素虚，往往出现后期低热，因于邪者有余热未尽、余湿蒙扰、暑热未清、瘥后复病、痰瘀积食等，因于虚者有肺胃津伤、肺肾阴虚、中气不足、血虚发热、阳虚发热等，且多种病机常兼行为病，治疗上宜审证求因，伏其所主。《黄帝内经》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”外邪伤人，必随人身之气而变，结合本例患者，既往慢性胃炎，素体脾胃不足，与疫病湿毒之邪两相感召而发病，后期湿困脾胃，清阳不升，故见脘痞纳呆，头昏乏力，中气不足，脾气不敛故见身热倦怠，脉虚，湿邪化燥伤阴，故见舌瘦少津，治疗宜补脾胃，养气阴，化湿邪，尤以调理中焦为要。

对于新冠肺炎，目前中医主流学术观点认为当以“湿毒疫”论治[4]，以此理论为指导应用“三药三方”为代表的中医药治疗方案临床疗效确切[5]。湿邪为患，起病隐匿，易与其他邪气杂合而为毒，其性重浊黏滞，易阻气机，易伤阳气，若湿邪内郁过久，又易化生他邪，耗伤气阴，故在恢复期多见肺脾气虚或气阴两虚[6]。清金益气颗粒由张伯礼院士团队为新冠肺炎恢复期研制，组方包含人参、麦冬、五味子、茯苓、半夏、玄参、苍术、陈皮、甘草片、柴胡、升麻、黄芩片、马鞭草、芦根等。方中以生脉散为底方益气养阴，其中人参甘温，大补脾肺之气，麦冬甘寒，补水之源而清燥金，五味子酸温，敛肺生津，收耗散之气。《内外伤辨惑论》载其方为脾胃虚弱，夏感暑湿患者而立，其状“骨乏无力，其形如梦寐间，朦朦如烟雾中，不知身所有也”与患者自觉低热之描述十分相符。李中梓《医方论》评价生脉散“司天属火之年，时令湿热之际，尤为要药”。方中又以苍术二陈汤祛余湿，理气滞，化痰浊；柴胡、升麻升阳气，散郁火，解肌热；咸寒之玄参滋阴降火利咽，苦寒之黄芩、马鞭草清热活血解毒，又以甘寒之芦根泻火生津除烦，共“清金”之湿、热、毒、瘀余邪。全方寒温并行，收散兼施，可益气养阴，清热利湿，健脾和中，契合新冠肺炎恢复期正气损伤，余邪留恋之病机。

2 讨论

对于清金益气颗粒制方特点，笔者结合临床体会，粗浅分析如下。

2.1 守病机，尊古不泥古 外感疾病后期，正气受损，余邪尚留情况，古方有竹叶石膏汤、薛氏五叶芦根汤、东垣清暑益气汤、王氏清暑益气汤、雷氏却暑调元法等。清金益气颗粒制方思路效仿李东垣清暑益气汤，原方本是针对暑伤元气、气阴两伤兼有湿热下注而设立，通过甘温益气、运脾除湿之法来恢复夏日暑伤之元气，但临床只要抓住中焦气阴两伤兼有湿邪这一核心病机，也常可将此方运用于其他外感疾病恢复期或内伤疾病，不必拘泥于暑伤这一外在条件，并可依据中气虚弱之轻重、累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等而辨证加减。张伯礼教授针对新冠肺炎湿毒之邪较暑邪升发耗散之势弱而黏滞不化之力增的特点，去黄芪，易白术、泽泻、青皮、陈皮组药为二陈汤方，斡旋中州，集温燥淡渗、益脾理气之功，药少力专；结合北方气候，湿易化燥、化热特点，加入甘寒清润之芦根，易黄柏为黄芩，主清肺胃热而燥湿，共为佐药，师古法而不泥于古方，变化灵活，选药精当。

2.2 精选药，衷中参西学 张伯礼教授作为科技部中医药现代化专家组组长，科技部“九五”“十五”创新药物和中药现代化“重大专项”专家组成员，长期致力于中医药现代化，有着深厚的科研积淀。在临床制方布药之时，一方面深究疾病中医之因，辨中医之证，制中医之方，另一方面，常结合疾病的西医病理机制和药物的现代药理学研究，思考缜密周全。疫情初期张伯礼教授通过对中药组分库里药材的实验筛选，明确了马鞭草可以有效抑制新冠肺炎病毒引起的肺部损伤，治疗小气道炎症，并可发挥抗微血栓作用[7]，故组方之时去滑润之当归，予马鞭草活血解毒。已有学者结合既往文献研究分析马鞭草可能通过增强机体免疫功能、降低炎症细胞因子水平、抑制病毒核酸复制等途径实现促进新冠肺炎恢复的效果[8]。方中黄芩等药所含多酚、多糖、黄酮类物质可抗炎、抗氧化、增强免疫[9-10]，通过多成分、多靶点和多途径的方式发挥靶器官保护作用。其组方与时俱进，注重吸收其他学科的优秀成果为我所用，结合现代科学方法解读中医药，说清楚、讲明白中医药作用原理。

2.3 扶正气，留邪以出路 《灵枢·百病始生》曰：“盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”传染病病机演变过程是邪正相互斗争的过程，正胜则邪却，正虚则邪陷，中医不仅重视邪气在发病中的作用，更重要的是从正邪关系的演变转化来认识治疗传染病，注重权衡每个阶段感邪轻重与正气盛衰的情况，辨证用药，不强调单纯与病毒对抗，而是通过整体治疗，恢复期尤其注重调护患者的正气，同时不忘留邪以出路。新冠肺炎的发病乃外在湿毒疫气与内在脏腑之虚损相得而成，内在脏腑之虚，主在肺、与脾胃，又以脾胃为要，一则“胃为戊土属阳，脾为己土属阴。湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”，二则土旺则生金，若邪气久恋，消烁津液，耗伤肺气，亦应补其母脏以滋化源，所谓故康复阶段用药以培补中气，养阴生津之药为君，其后又以升散、芳香、淡渗、温燥之药，因势利导，发越郁闭之邪，使得处方补而不滞，平正轻灵。

此例患者并未使用一人一方的中药汤剂，仅辨证应用了中成药，即获良效，对此笔者有两点思考：1）由于疫病会形成大规模的流行，无问大小，病状相似，因此便于制定针对疾病主要特征、解决发病群体的共性问题的治疗方案，形成通治方，并且通治方的制定有利于临床推广与实践，使更多患者获益，是治疗疫病的主要手段，也是辨证论治的变通之法。对于无特殊兼夹病况患者，恰当应用，足以达到满意疗效，此例患者虽素体中焦脾胃不足，但整体疾病进展过程、病机演变与群体变化一致，属于“本证”范畴，故应用通治方即可奏效。2）清金益气颗粒药品说明书并未记载其可退热，而本例患者用后退热迅速，盖因患者发热之病因、病机、病位与清金益气颗粒制方思路相合，故主证虽异，亦可同治，为辨证论治基本法则的体现；如若以西医思维，简单的认为低热仍与新冠肺炎病毒感染有关，继续应用连花清瘟颗粒抗病毒，显然不能获效。患者发热伴有神疲乏力、头昏、头沉等脾气亏虚、清阳不升的症状，结合舌脉，考虑发热由中气不足，脾气不敛，湿困中焦所致，故以清金益气颗粒补脾胃，养气阴，化湿邪后热退神复，究其原理为甘温除热之变局。甘温除热由李东垣所创，以补中益气汤为代表方，其“热”因气虚、阳虚所致，因脾胃元气亏虚、气机升降出入失常、清阳不升、湿浊下流、下焦郁而发热，抑或中焦化源不足而致心血不足、心火独亢。甘温除热之法即运用性味甘温的方药温补脾气、调节气机、补气升阳、调理脾胃，使元气逐渐充盛，清阳得升，浊阴下降，阳升阴长，阴阳相维而热自退。甘温除热理论的创立为后世的内伤发热治疗提供了广阔的思路，在此基础之上推衍出补脾胃清湿热法、益中气祛余热法、健脾清肝治疗脾虚肝郁之热证法等，使发热的辨治体系更趋完善与实用。临床治疗中抓住气虚发热辨治要点，除采用补中益气汤为基本方剂以外，还可根据中气虚弱之轻重、累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等辨证加减，通过补脾胃、益气血、调脏腑阴阳则可热象自除[11]。

3 小结

在新冠肺炎带来的多种后遗症中，低热并不少见，西班牙1项对新冠肺炎后遗症的回顾性研究显示，新冠肺炎出院患者6个月内出现持续低热症状者占7%（56/797），且该症状为出院后急诊再次就诊的独立危险因素[12]。另1项对荷兰和比利时2 113例新冠肺炎患者发病后3个月随访调查中有22%患者出现了体温增高（37.0～37.9℃），并且，即便是不需要治疗的新冠肺炎轻症患者，也有可能出现后续的持续症状[13]。为明确发热原因，日本学者Arita等[14]依照不明原因发热诊断临床路径，对1例新冠肺炎出院后1个月内反复出现间歇低热的72岁男性患者进行了系统筛查，排除了细菌感染，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、埃博斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒、流感病毒和人类免疫缺陷病毒感染，同时排除自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肺栓塞和下肢静脉血栓等导致低热原因，最终考虑为新冠肺炎后遗症所导致。对于恢复期低热，目前西医尚无专门的治疗方法，多采用整体支持、休息与对症治疗，治疗经验有限。中医历代医家对于低热的辨治积累了丰富经验，结合新冠肺炎恢复期气阴两虚、肺脾气虚为主的病机特点，在中医药疫病理论指导下，辨证论治，因地制宜、因人制宜、因病制宜，运用中药汤剂、口服中成药及干预，改善患者症状，以防止长期症状和严重的不良后果，并使个人尽快恢复正常生活，为新冠肺炎恢复期中医药干预优势所在。《伤寒溯源集》谓：“大病新瘥，如大水浸墙，水退墙酥，不可轻范。”新冠肺炎病毒奥密克戎变种感染虽较之前毒株感染症状轻微，但恢复期仍有呼吸道、消化道症状，临床不可轻视。