糖尿病肾病患者贫血与肾功能、微炎性状态的相关性分析

王琼，朱燕亭，闫晓辉，张琳萍，丁通

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是导致末期肾脏病的重要因素[1]。DN患者多合并贫血，同时随着肾病的进展，贫血程度逐渐加重[2]。早前研究中，慢性肾脏病患者占糖尿病患者的5%，而糖尿病肾病患者贫血发病率为30%，为一般慢性肾病患者的2倍[3]。有研究表明[4]，慢性肾病G5期患者贫血率可达98.29%。另一方面，微炎性状态是指机体内炎性因子水平上调幅度较小，多体现为反应蛋白的急性变化或细胞因子的活化。报道显示[5]，DN患者不仅伴随不同程度肾损伤，还处于微炎性状态。近年来国内外研究也表明[6-7]，DN的发展过程与微炎性反应有紧密联系。但关于DN贫血患者与肾功能和微炎性状态的相关性报道则并不多见。基于此，现分析DN患者贫血与肾功能、微炎性状态的相关性，对相关指标进行检测，以期为临床DN的诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月—2021年10月陕西省人民医院肾病血透中心收治DN患者160例，以血红蛋白男性<130 g/L,女性<120 g/L确定为贫血[8]。根据是否贫血分为贫血组112例和非贫血组48例。贫血组的糖尿病病程长于非贫血组，肾病分期Ⅱ～Ⅳ期比例高于非贫血组，差异均有统计学意义(P<0.01)；而2组的性别、年龄、体质量指数、基础疾病、吸烟史、饮酒史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》的相关基本原则，经医院伦理委员会批准(SXRMYYLL201909LD031)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 贫血组和非贫血组DN患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准： ①符合“中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南”[9]和“中国2型糖尿病防治指南”[10]的最新诊断标准；临床表现为肾体积变大、肾小球滤过率增高(>120 ml/min)、尿白蛋白排泄增加；②临床资料齐全。(2)排除标准：①其他因素导致急性肾衰竭、肾炎、肾病综合征；②合并其他传染病史者；③心、肝、肺等组织功能异常；④合并恶性肿瘤者；⑤凝血系统功能障碍；⑥同时参与其他研究；⑦精神类疾病或认知障碍。

1.3 观察指标与方法 患者在入组当日清晨抽取空腹肘静脉血3 ml，于4 h内完成血浆分离，低温保存待测。

1.3.1 血红蛋白(Hb)检测：使用全自动血液细胞分析仪(日本 Sysmex, XN-10B2型)检测患者Hb水平。

1.3.2 肾功能指标及炎性因子检测：使用全自动生化分析仪(日本日立, LABOSPECT 008AS型)通过酶联免疫吸附测定法检测患者胱抑素C(cystatine C,Cys C)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-8(interleukin-8, IL-8)和IL-10水平。血清BUN、Cys C和TNF-α、IL-8、IL-10标准品购自北京金斯尔公司。

1.3.3 免疫功能指标检测：采用免疫比浊法检测患者免疫球蛋白G(immunoglobulin, IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，免疫试剂盒购自贝克曼公司，按照说明书操作。

2 结 果

2.1 2组血红蛋白水平比较 贫血组患者Hb水平为(95.23±12.17)g/L，显著低于非贫血组的(132.04±10.28)g/L，2组比较差异有统计学意义(t/P=18.331/<0.001)。

2.2 2组肾功能指标比较 贫血组患者BUN、CysC水平高于非贫血组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 贫血组和非贫血组肾功能指标比较

2.3 2组炎性指标比较 贫血组患者TNF-α、IL-8、IL-10水平高于非贫血组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 贫血组和非贫血组患者炎性指标比较

2.4 2组免疫功能指标比较 贫血组患者IgG、IgM水平低于非贫血组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 贫血组和非贫血组患者免疫功能指标水平比较

2.5 DN患者Hb与肾功能、炎性反应及免疫功能指标相关性分析 DN患者Hb水平与肾功能BUN、CysC及炎性指标TNF-α、IL-8、IL-10水平均呈负相关(r/P=-0.623/<0.001、-0.615/<0.001、-0.464/0.003、-0.638/<0.001、-0.520/0.001)，与免疫功能指标IgG、IgM水平呈正相关(r/P=0.475/0.002、0.523/0.001)。

3 讨 论

DN是糖尿病患者的一类微血管并发症，能对患者肾功能造成损伤，严重可导致肾衰竭或死亡。临床进行有效检测诊断、积极预防，可较好地缓解患者病情，改善生活质量。同时，DN患者随着肾功能受损不断恶化，贫血现象较一般患者更为严重。已有研究证实[11]，慢性肾病患者的贫血率随肾功能下降而升高。王佳玉等[12]研究显示，微炎性状态是肾性贫血加重的主要原因；张静等[13]研究表明，影响DN贫血的因素包括肾功能、微炎性状态及糖尿病病程等。但目前DN患者贫血与肾功能和微炎性反应的相关性研究较少。

本研究结果发现，160例DN患者中，贫血患者呈现出糖尿病病程长、Hb水平低的特点，提示糖尿病病程可能是影响患者贫血的一个因素。同时2组患者肾病分期存在明显差异，贫血组患者多为肾病晚期，非贫血组患者则早期居多。既往有研究认为[14-16]，DN分期无法完全解释病程进展，并且与贫血无线性相关。考虑到研究样本量偏少，具体关系有待于之后扩大样本量深入分析。

血清CysC是一种可通过肾小球的小分子蛋白质，其作为2型胱抑素，无法被肾小管上皮细胞吸收，患者肾功能明显受损后，CysC水平大幅上调[17]；BUN同样是临床评估肾功能的常见指标，肾功能损伤严重时，BUN的水平也随之增加[18]。为进一步探究肾功能影响Hb水平的机制，本研究发现，贫血组的BUN、CysC水平异常上调，该结果提示DN贫血患者肾功能较非贫血患者受损严重，推测可能是肾功能受损主要是肾小管间质损伤，促红细胞生成素水平下调，缺氧诱导因子表达异常，被认为是DN患者贫血的重要机制[19]。

同时，本研究结果发现，贫血组患者TNF-α、IL-8、IL-10均呈高水平，提示DN贫血患者的微炎性反应较为明显，徐一力等[18]的研究结果亦支持这一结论。分析这一结果，原因可能是炎性因子水平上调，加速红细胞的清除，抑制红细胞生成，导致铁的利用受阻，进而加重了肾性贫血的机制。此外，本研究发现，贫血组患者的IgG、IgM水平低于非贫血组，这说明相较非贫血患者，DN贫血患者的免疫功能均有所下降。

通过Pearson相关分析发现，DN患者Hb水平与肾功能指标BUN、CysC及微炎性状态指标TNF-α、IL-8、IL-10水平均呈负相关，但与免疫功能指标IgG、IgM水平呈正相关，提示DN患者贫血与肾功能、微炎性状态和免疫功能均有较好的相关性。曾夙莉等[19]证实，微炎性反应及营养指标均与DN的发展有相关性。近期报道则指出[20]，初期的肾功能受损对Hb水平的影响并不明显，达到一定阈值后Hb降低幅度较显著，但具体的机制仍未明确。考虑到DN贫血患者存在明显组织缺血现象，外周血管扩张，血压降低，进而收缩肾血管，加重肾损害，肾功能下降明显；另一方面，机体的炎性因子与转铁蛋白竞争性结合，抑制骨髓红系增生，导致红细胞生成受抑制，加重贫血程度；可以看出，DN患者贫血与肾功能、微炎性状态、免疫功能均有紧密的联系，贫血很可能是肾功能、免疫功能下降与微炎性状态互相影响、共同作用导致。

综上，DN贫血患者的肾功能和免疫功能下降、微炎性状态明显，且Hb水平与肾功能、微炎性反应及免疫功能指标相关性较好。但本研究样本量不足，且囿于研究条件，样本的性别对贫血的影响尚未完全阐明，因而有待于今后开展大样本、多中心研究对这一结论予以证实。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王琼：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;朱燕亭：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;闫晓辉：进行统计学分析;张琳萍：课题设计；丁通：提出研究思路，分析试验数据，论文审核