白杨,周永坤
患者,男,50岁,因“腹痛4 d”于2020年11月30日入院。既往右下肢深静脉血栓形成病史12年,有静脉血栓家族史。查体: T 39℃,P 92次/min,R 20次/min,BP 132/92 mmHg。腹部膨隆,腹肌韧,左下腹压痛,并扪及一韧性包块,叩诊呈鼓音,肠鸣音较活跃。实验室检查:血WBC 11.06×109/L,血浆D-二聚体 12.64 mg/L。腹部CT:左中上腹空肠弥漫性管壁明显肿胀并门静脉、肠系膜上静脉血栓形成(图1)。于当日在局麻下行经皮肠系膜动脉球囊扩张成形术,术中造影显示肠系膜上动脉显影尚可。但手术效果不佳,遂给予对症治疗。后患者每日胃肠减压引出褐色胃液约1 000 ml,排便3~5次,均为黑褐色样便。经保守治疗,患者症状好转后出院。10余天后,患者再次入院,左下腹偶有腹痛、腹胀,伴反酸烧心、频繁呕吐白色黏液,每日胃肠减压引出约1 500 ml。行小肠镜拟置入鼻胆管空肠营养管,镜下见十二指肠水平部、空肠上段环周糜烂,肠腔狭窄,导丝无法通过狭窄肠腔,无法置入,诊断为肠系膜上静脉血栓形成致空肠完全闭锁(图2)。
图1 患者腹部CT示门静脉血栓(A)和肠系膜上静脉血栓(B) 图2 内镜检查显示空肠完全闭锁
患者症状持续不缓解,遂行手术治疗。术中见左上腹空肠距离屈氏韧带约15 cm处与周围肠管及大网膜、腹膜粘连成团,此处小肠近端扩张,远端约10 cm小肠挛缩,呈条索状,直径约0.5 cm,行近远端小肠端侧吻合。术后病理提示:空肠黏膜组织呈急慢性炎性反应伴坏死。患者术后恢复可,出院后随访无明显不适,坚持少食多餐,未再出现呕吐及排黑便症状。
讨 论肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)是较为少见的急腹症之一,该病发病隐匿,其症状也并不典型,易误诊误治,病死率极高。目前SMVT发病机制尚未明确。有研究表明,该病与口服避孕药、创伤、门静脉高压、高凝状态及炎性疾病等有关[1]。
SMVT临床表现主要取决于血栓的位置、范围、形成时间及病变的血管大小。起初有腹部不适、便秘或腹泻等,数日后出现剧烈腹痛、腹胀,伴发热,常有呕血和便血,多为浆果色大便,隐血试验(+)[2]。体格检查开始可出现腹部压痛、肠鸣音减弱,甚至出现腹膜刺激征。病情继续发展会导致肠穿孔、腹膜炎、肠系膜静脉闭塞,最终导致腹膜炎、败血症、多器官衰竭、感染性休克甚至死亡[3]。患者起初腹部体征不典型,与其他常见急腹症较为类似。及时明确诊断,尽早接受有效治疗,对挽救患者生命具有重要意义。目前最常用的辅助检查手段为CT血管成像,能够准确辨别是否有血栓形成,还能发现是否有其他并发症的发生[4]。
SMVT治疗遵循“保守—介入—手术”的进阶治疗方式[5]。保守治疗主要以禁食、抗凝、扩血管为主。介入的主要适应证为有SMVT体征,但无肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎的征象。介入治疗可使血管再通,促进肠道恢复血运供给。期间要动态关注腹部体征的变化,当有恶化趋势时,及时进行手术治疗。手术治疗方式主要是进行剖腹探查术,术中判断肠管血运、肠管活力十分重要,由于肠壁水肿、淤血、出血使判断较为困难[6],对有肠坏死或失去功能的肠管进行肠切除吻合术或造瘘术。
本例患者以高位肠梗阻再次入院,在保守治疗无效后行腹腔镜探查,发现患者空肠条索状闭锁,最窄处仅有几毫米。继发性空肠闭锁在临床上较为少见,而肠系膜上静脉血栓形成致空肠闭锁的临床案例尚无相关报道,其机制也尚不明确。本例患者可能在SMVT初期,血栓形成阻碍血管的回流,造成静脉营养、运动障碍,肠壁血流缓慢,出现肠管淤血水肿,但病变并未浸透黏膜层,随着SMVT进展,血栓阻塞血管管腔,肠壁出现缺血缺氧,侧支循环无法及时建立,导致肠管出现水肿、充血,后肠壁进行损伤修复,出现肠腔狭窄,形成少见的空肠条索状闭锁。