脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛发生的危险因素分析及预测模型构建

张珍，杨傲然，张晓颖，张巧荣，王丛笑

脑卒中是一种以血管阻塞为特征的神经系统疾病，是全球第二大死亡原因，第六位常见致残原因，每年约有1 500万人患有脑卒中[1]。上肢肌痉挛是以速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，为脑卒中后偏瘫患者常见的后遗症，发病率为17%～66%[2-3]。目前暂无治疗脑卒中后上肢肌痉挛的特异性方法，临床一般采用康复训练、针灸等方法降低肌张力、缓解痉挛，但疗效往往不够理想。研究显示，上肢功能与日常活动密切相关，长期上肢肌痉挛可引发关节僵硬、挛缩畸形等，严重者可导致痉挛性偏瘫，进而影响患者自理能力和生活质量[4-5]。因此，预防脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛对改善预后具有重要意义。基于此，现分析脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛发生的危险因素及预测模型构建，为其临床制定预防措施提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月—2021年9月首都医科大学附属北京康复医院康复诊疗中心收治脑卒中后偏瘫患者82例作为研究对象，男44例，女38例；年龄20～85(56.57±8.33)岁；卒中类型：脑梗死57例，脑出血25例；痉挛部位：上臂66例，前臂65例，手指58例。患者卒中后6个月采用改良Ashworth量表评定痉挛程度[6]，根据是否发生上肢肌痉挛分为痉挛组32例(Ⅰ级17例、Ⅰ+级6例、Ⅱ级5例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例)和未痉挛组50例(0级)。本研究经医院伦理委员会批准(2021lbkkyLW008)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”[7]中诊断标准，并经过头颅CT、MR检查确诊；年龄>18岁；临床资料完整。(2)排除标准：发病前存在肢体功能障碍患者；意识障碍或精神疾病患者；合并肌肉骨骼系统疾病患者；合并神经系统疾病；合并严重心、肺、肾、脑部疾病；合并恶性肿瘤；处于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件处理数据。计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析脑卒中后偏瘫患者发生上肢肌痉挛的影响因素，并建立危险因素预测模型，采用Hosmer-Lemeshow检验评估该模型的拟合度；绘制受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)检测模型的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 痉挛组患者的年龄≤40岁、糖尿病、脑出血、躯体感觉障碍、心房颤动比例高于未痉挛组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，而在性别、吸烟、饮酒、高血压、偏瘫部位方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的影响因素分析 以是否发生痉挛为因变量(痉挛=1，未痉挛=0)；以表1中有统计学意义的变量为自变量(赋值：年龄>40岁=0，≤40岁=1；有糖尿病=1，无糖尿病=0；脑出血=1，脑梗死=0；有躯体感觉障碍=1，无躯体感觉障碍=0；有心房颤动=1，无心房颤动=0)。多因素Logistic分析显示，年龄≤40岁、糖尿病、脑出血、躯体感觉障碍、心房颤动均为影响脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 2组脑卒中后偏瘫患者临床资料比较 [例(%)]

表2 脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的多因素分析

2.3 脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛Logistic回归模型与模型校准度的建立 根据多因素Logistic回归分析，得到脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的风险预测模型，P=1/[1+e(-3.068+1.409×(年龄)+1.404×(糖尿病)+1.217×(脑出血)+1.285×(躯体感觉障碍)+1.486×(心房颤动)]，Hosmer-Lemeshow检验结果表明该模型预测值与实际观测值拟合度较好(χ2=5.418，P=0.712)，见图1。

图1 建立脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛Logistic回归模型校准度

2.4 脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛Logistic回归模型的预测效能 ROC分析显示，脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的风险预测模型预测的AUC为0.811，95%CI为0.714～0.907，表明该预测模型具有较好的效能(P<0.05)，见图2。

图2 脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛Logistic回归模型的预测效能

3 讨 论

上肢肌痉挛是脑卒中的严重后遗症，多以肌张力增加、牵张反射亢进、伸展阻力增加、屈肌反射释放为特征，若不及时治疗，可能会导致肌肉缩短、挛缩、压疮等，进而影响患者的活动功能[8-9]。据报道，脑卒中后发生痉挛患者的治疗费用是脑卒中后未发生痉挛患者的4倍[10]。因而早期预测卒中后痉挛的风险对改善脑卒中患者预后具有重要作用。已有研究表明，上肢在大脑皮质运动分析器上投影面积中所占比例较大，患者脑卒中后对脊髓抑制下降，会出现强势肌群，进而引发上肢屈肌痉挛[11-13]。中枢抑制减弱是痉挛发生的重要机制，当中枢神经损害累及下位中枢的联系通路时，低级中枢活动不受控制，导致易化神经系统功能增强，进而出现异常运动和原始反射。

本研究中，82例脑卒中后偏瘫患者发生上肢肌痉挛32例(39.02%)，与以往的研究结果类似[14]。脑卒中发生后，高位神经中枢对脊髓的控制能力减弱或消失，脊髓牵张反射活跃，静态牵张反射肌出现抗重力肌的肌张力增高，导致上肢屈肌痉挛(屈肘、腕掌屈)。脑卒中后偏瘫患者上肢痉挛程度以Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ级为主。Sunnerhagen等[15]研究指出，脑卒中后发生上肢痉挛的中位时间为34 d，12%卒中后痉挛病例发生在2～3个月，13%病例发生在发病后3个月。脑卒中后患者发生上肢肌痉挛时，多数患者仅表现出轻微的肌张力增加，且在肘部最为常见，其次是手腕和手指。大约1/2的脑卒中后痉挛患者在第1个月内出现痉挛状态。

Logistic回归分析结果显示，年龄≤40岁是影响脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的独立危险因素，这与Mr等[16]的研究结果类似。年龄越小的脑卒中患者发生痉挛几率越高，且痉挛的严重程度随着时间的推移而增加[17-18]。目前暂无研究分析年龄与上肢肌痉挛的关系，但部分研究指出，这可能与老年患者肌纤维萎缩和肌纤维丢失有关[19]。糖尿病是老年人常见的基础性疾病，其可引起机体糖代谢紊乱，胰岛素分泌不足，使大量脂肪被分解成三酰甘油和游离脂肪酸，进而导致血脂升高，加速患者动脉硬化。本研究中，合并糖尿病的脑卒中后偏瘫患者发生上肢肌痉挛是未合并糖尿病患者的4.071倍。目前尚不清楚糖尿病患者上肢肌痉挛患病率增加的确切机制，但一些学者认为基于晚期糖基化终产物的结缔组织损伤，以及周围或自主神经病变可能在上肢肌痉挛的发生中起重要作用[20-22]。蛛网膜下腔出血占出血性脑卒中的20%，多数患者发病后会表现出严重的意识功能障碍和神经损伤，具体表现为各种痉挛。此外，脑血管痉挛还与脑血管收缩程度及内皮组织功能有关[23]。脑血管损伤到皮质、基底节、脑干及下行通路的任何部位，均可出现肌张力增高。躯体感觉障碍是脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的高危因素，其与中央沟后顶叶皮质或丘脑腹后部与皮质间的联络纤维受累相关，此类患者运动障碍并不严重，但常伴有肌痉挛。Lin等[24]研究指出，躯体感觉障碍与痉挛密切相关，其可能与病灶同时累及椎体束和感觉传导束有关。本研究中，合并心房颤动的脑卒中后偏瘫患者发生上肢肌痉挛是未合并心房颤动患者的4.419倍。一般来说，心房颤动与肌痉挛无直接相关性，但患者发生心房颤动后，其心房收缩功能减弱，血液淤积在心房内形成血栓，可进一步加重脑卒中的病情[25]。因而，合并心房颤动的脑卒中患者肢体运动障碍更加严重，发生上肢痉挛的几率更大。

综上所述，年龄≤40岁、糖尿病、脑出血、躯体感觉障碍、心房颤动均为影响脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的独立危险因素，临床可根据患者的高危因素进行早期干预，减少脑卒中后偏瘫患者上肢肌痉挛的发生率。但本研究的样本量不大，观察到的高血压无显著差异可能是因为样本不足；其次，本研究的观察时间为6个月，可能会导致脑卒中患者痉挛发生率降低，个别因素(如糖尿病和心房颤动)的真实比率可能被低估。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张珍：设计研究方案，实施研究过程，进行统计学分析，论文撰写与修改；杨傲然：提出研究思路，课题设计，论文审核；张晓颖：设计研究方案，辅助论文修改；张巧荣、王丛笑：资料收集与整理，分析试验数据，实施研究过程