微创软通道手术联合尿激酶溶解引流与开颅手术治疗老年HICH 的疗效比较

李鹏飞 黄军华 罗云 单培德

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是临床的常见病和多发病,由于脑内小动脉壁在长期的高血压下发生变性、缺血坏死等病理改变,在血压急剧升高时破裂出血所致的脑实质出血,需排除外伤性出血、脑血管病变、凝血功能障碍、血液疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血［1］。根据流行病学调查,我国HICH 的发病率为(50.6～80.7)/10 万人,占全部脑卒中发病率的21%～48%,死亡率居脑血管病的首位［2］。并且具有较高的病死率以及致残率,临床中多发生于中老年群体,随着我国逐渐进入老龄化社会,HICH 发病率也呈逐年增加的趋势,成为了临床中影响中老年患者健康的主要疾病之一［3］,严重增加家庭及社会负担,因此该病患者的预防及治疗越来越得到重视。在临床老年HICH 患者的治疗中,外科手术较之保守治疗,能够更加有效地改善患者的预后情况,提高疗效,具有十分积极的作用。手术主要包括开颅血肿清除术(包括小骨窗开颅手术)和神经内镜下血肿清除术,立体定向穿刺术(软通道及硬通道)［4］。近年来,微创立体定向抽吸术已被证实是治疗HICH的有前途的神经外科替代疗法［5］。本次研究就微创软通道手术联合尿激酶溶解引流治疗老年HICH 的应用效果同开颅手术治疗进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月～2018 年1 月本院收治的60 例接受手术治疗的老年HICH 患者,采用随机数字表法分为观察组与对照组,各30 例。观察组,男18 例,女12 例；年龄60～80 岁,平均年龄(69.3±3.57)岁；出血量25～85 ml,平均出血量(41.9±14.5)ml；出血部位：基底节区22 例,丘脑5 例,脑叶3 例,破入脑室18 例。对照组,男19 例,女11 例；年龄60～80 岁,平均年龄(68.6±3.59)岁；出血量28～90 ml,平均出血量(44.1±15.0)ml；出血部位：基底节区21 例,脑叶5 例,丘脑4 例,破入脑室17 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。该研究经过医院伦理委员会讨论批准。纳入标准：①年龄≥60 岁且均符合HICH 诊断标准；②出血量≥25 ml；③入院格拉斯哥昏迷评分＞6 分以上；④患者家属同意手术并签署知情同意书。排除标准：①外伤性出血、烟雾病、脑血管畸形、动脉瘤等出血者；②凝血功能严重异常；③严重心肺功能异常不能耐受手术者；④严重肝肾功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用微创软通道手术联合尿激酶溶解引流治疗：在局部麻醉加强化下施行手术,根据头颅CT 影像立体定向等方法设计定位穿刺点及穿刺方向和深度(避开主要脑功能区和血管,保护白质纤维和神经核团),于体表标志定位点处做一长约3 cm 的直切口,切开头皮皮下及骨膜并剥离骨膜,乳突撑开器牵开暴露术区,颅骨钻孔至硬脑膜,电凝硬脑膜血管止血,尖刀片十字切开脑膜,电凝止血确切,使用14 号硅胶管(软通道带金属针芯)缓缓刺入血肿腔或脑室,观察有暗红色血性液体(或血性脑脊液)流出后拔除针芯,用5 ml 注射器轻柔回抽,可无明显阻力抽出部分淤血血凝块(一般不超过血肿总量的1/2)后经皮下隧道引出,接三通后连接引流袋。术后复查颅脑CT,6 h 后根据血肿清除情况从预留三通注入尿激酶液化剂(尿激酶5 万单位+生理盐水2～4 ml)2～3 次/d,平均3 d,夹管2.5 h 后开放引流管,对于破入脑室血肿同时行脑室外引流及颅内压监测,血肿引流3～5 d,平均3.2 d,复查CT 血肿明显减少后拔除引流管。

1.2.2 对照组 采用开颅手术：患者需气管插管全身麻醉(全麻),根据患者的脑出血情况采取相应的体位及开颅手术入路,基本骨瓣开颅(视血肿量及出血部位决定骨瓣大小)切开头皮,翻开皮瓣及肌瓣,颅钻钻孔,铣刀铣下骨瓣,悬吊硬膜,切开硬脑膜,视情况以外侧裂入路或皮质入路显露血肿,逐渐清除血肿,如遇活动出血双极止血,少许渗血予以明胶海绵或止血纱止血,血肿清除后根据患者的脑组织塌陷情况视情况去骨瓣,减张闭合硬膜,留置皮下引流,回纳皮瓣缝合关颅。术后常规ICU 镇静,对血压进行有效控制,稳定内环境,做好并发症的预防和处理,及时给予患者CT 复查。

1.3 观察指标及判定标准 ①记录两组患者的再出血率、ICU 治疗时间、住院时间、气管切开率、术后6 个月死亡率；②治疗6 个月后采用ADL 评估存活患者的生活能力,共Ⅰ～Ⅴ级,分级越高,日常生活能力越差。ADLⅠ～Ⅱ级视为患者恢复良好,ADLⅢ级为轻度残疾,ADLⅣ级为中度残疾,ADL Ⅴ级为植物生存。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后第1 天血肿缩小至10 ml 以下6 例,第2 天15 例,第3 天27 例,2 例因血肿增大脑疝改开颅手术,1 例术后因社会原因放弃治疗。ICU 治疗时间0～7 d,平均ICU 治疗时间(2.3±1.57)d。7 例出现严重肺部感染行气管切开术。住院时间4～60 d,平均住院时间(33.8±8.73)d。术后6 个月存活25 例,死亡5 例。存活患者ADL 分级Ⅰ级7 例,Ⅱ级6 例,Ⅲ级6 例,Ⅳ级4 例,V 级2 例。对照组术后第1 天血肿缩小至10 ml 以下26 例,第2 天25 例,第3 天25 例,4 例因术后再出血血肿增大二次开颅手术,2 例因社会原因放弃治疗,2 例术后围手术期严重并发症死亡。ICU 治疗时间3～17 d,平均ICU 治疗时间(7.5±3.17)d。15 例出现严重肺部感染行气管切开术。住院时间3～103 d,平均住院时间(43.3±20.9)d。术后6 个月存活19 例,死亡11 例。存活患者ADL 分级Ⅰ级2 例,Ⅱ级3 例,Ⅲ级4 例,Ⅳ级5 例,V 级5 例。观察组ICU 治疗时间、住院时间短于对照组,术后6 个月死亡率、再出血率、气管切开率低于对照组,存活患者ADL 分级优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1,表2。

表1 两组转归情况比较［n(%),］

表1 两组转归情况比较［n(%),］

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组术后6 个月存活患者ADL 分级比较(n)

3 讨论

HICH 给患者造成了重大的健康负担,发病率和死亡率极高。如果发生大面积血肿,手术引流是至关重要的治疗选择［6,7］。采用开颅手术治疗老年HICH,因老年患者多并发多种慢性疾病(如糖尿病、高脂血症、冠心病等),故存在较高的手术风险,加之手术中出血量大,手术创伤大,手术时间长,术后并发症较多。而微创手术具有手术时间短,创伤小,术后并发症少,恢复快,患者及家属接受度较高,在临床逐渐推广应用。微创软通道引流术治疗HICH 在能够有效满足清除血肿基础上,降低死亡率,并且术后并发症少,可有效改善患者预后［8］。与开颅血肿清除术相比,在老年HICH患者中应用CT 定向软通道穿刺术,可显著提高血肿清除率,明显缩短手术时间和住院时间,降低术后并发症的发生风险［9］,该研究过程中发现患者及家属对开颅手术顾虑较多,对微创手术接受度普遍较高,近10 年来,我国HICH 外科治疗的主流成为微创手术,开颅手术明显减少［10］。

综上所述,与传统开颅血肿清除术相比,应用微创软通道手术联合尿激酶溶解引流治疗在老年HICH 患者中可达到有效降低患者脑出血的血肿量的目的,明显缩短入住ICU 时间和住院时间,明显降低术后并发症的发生风险,提高优良率,降低死亡率,值得推广。