上颌窦内提升同期短种植体植入在严重骨萎缩老年患者的临床效果评价*

郝 丹 陈冬雷 葛维燕 孔 琴 郭海波

随着骨整合理论的发展完善和数十年的临床实 践，口腔种植修复已成为上颌后牙缺失患者的首选方法。上颌后牙缺失后，牙槽骨在水平方向和垂直方向均发生生理性的骨吸收[1]，老年人由于上颌窦气化、缺牙时间长、代谢所致的骨密度和骨高度严重降低，常导致上颌后牙区常规种植体的植入受限[2,3]。Summers[4]提出了牙槽嵴顶入路上颌窦提升术(OSFE)。该术式在缩短手术时间、减轻术中损伤及减少术后并发症方面具有一定优势。然而，该术式在窦底黏膜破裂时不能及时被察觉，增加了术后感染的风险；另外，植入的骨粉可能会使某些患者出现免疫反应。目前，国内外对OSFE 后是否植入骨材料尚无一致结论。

后牙区骨高度不足常常给种植治疗带来很多困难，应用短种植体可使该问题得到很好的解决。研究发现短种植体的5 年留存率与常规种植体差异不具统计学意义[5]，而Rossi 等发现短种植体(＜6mm)失败率较常规种植体高，5 年留存率仅为87.4%[6]。

1996 年国际种植牙年会达成共识，认为上颌窦底提升术是解决上颌后牙区窦嵴距不足的一种方法，OSFE 做为一种微创手术，通常只能增加2～3mm 的骨高度，一般被用于窦嵴距达到5mm 以上同期行种植体植入术[7]。为了简化手术程序、缩短治疗周期，有些学者在窦嵴距不足5mm 时也选择OSFE。Nedir 等研究发现窦嵴距不足4mm，1 年后种植成功率为94.6%[8]。然而，目前关于窦嵴距不足4mm 能否采用OSFE 技术国内外学者还没有一致结论。有研究发现，RBH＜5mm 采用OSFE同期植入种植体的成功率会降低[9]。也有研究发现，RBH ≤4mmOSFE 植骨或不植骨同期种植体植入均能获得良好治疗效果[8,10]。

本文目的旨在探究老年人上颌后牙区初始RBH≤4mm，OSFE 不植骨同期植入短种植体后的治疗效果。避免因骨粉的植入引起窦底黏膜破裂、上颌窦炎症及增加患者经济负担等。

1.病例和方法

1.1 病例选择 选取南通市口腔医院种植科2018 年6 月～2019 年8 月就诊的上颌后牙区垂直骨高度高于2mm 不足4mm 的患者共30例(男14例，女16例)，共植入32 颗Straumann R〇种植体(SP 直径：4.8mm，长度：8mm)，按就诊顺序随机分为实验组和对照组，每组各15例。纳入标准：①年龄≥60 岁主观要求种植修复并接受手术风险；②上颌后牙缺失3 个月及以上，CT 显示可用上颌骨高度高于2mm 不足4mm，骨宽度≥8m；Ⅱ或Ⅲ类骨；上颌窦底形态相对平坦，无纵隔或解剖结构变异；黏膜健康状况良好；③无种植手术禁忌症：如未控制的高血糖或高血压、凝血功能障碍、相关骨性疾病等全身系统性疾病，磨牙症等不良咬合习惯，重度吸烟患者；④无上颌窦急、慢性炎症。本研究遵循自愿原则，所有参与该项临床研究的患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前拍摄CBCT以获得相对准确的初始RBH、上颌窦情况包括窦底形态、黏膜状态、有无血管、纵隔及位置等。InVivo Dental 软件用于模拟种植体位置及种植修复后效果。术前口腔卫生宣教，必要时联合其他科室会诊。

1.2.2 一期手术 手术选用Straumann R〇系统种植器械盒和Stoma 上颌窦内提升器械。常规消毒、铺巾，种植体逐级备洞，经牙槽嵴顶入路冲击法行上颌窦底内提升，根据实验分组，对照组植入Bio-oss(s)骨粉0.25g，实验组不植骨，两组均同期植入Straumann R〇短种植体(8mm)，旋紧封闭螺丝，严密间断缝合。

1.2.3 修复阶段 6 个月愈合期后二期手术，取模，完成常规种植牙全瓷单冠修复，固位方式均为粘接固位。

1.3 效果评价

1.3.1 临床检查 术后当天、6、12、24 个月检查种植体的松动度。

1.3.2 X 线检查 术前拍摄CBCT，术后当天、6、12、24 个月摄根尖片，观察窦嵴距高度的改变、上颌窦炎症情况、种植体周情况、骨结合情况及颈部边缘骨吸收情况等。

1.4 统计学分析 实验数据分析应用SPSS20.0统计学软件。t 检验应用于组间比较，计数资料采用Fish 确切概率检验，检验水准α=0.05。

2.结果

所有研究对象共植入32 枚种植体(实验组15 枚，对照组17 枚)，所有种植位点2.0≤RBH≤4.0mm(均值：2.5±0.7mm)。

2.1 临床观察 种植体经过6 个月的愈合，实验组1 颗种植体(RBH：2.8mm)因反复发炎致松动拔除，术后19 个月，对照组1 颗种植体(RBH：3.6mm)因严重的种植体周围炎被拔除。其他30 枚种植体均获得种植成功，并且冠修复后患者表示非常满意。2 年后种植体的存留率93.7%，实验组和对照组分别为93.3%和94.1%(如表1)。不同时间点的两组种植体ISQ 值变化趋势基本一致，无统计学差异(如表2 所示)。

表1 两组种植体2 年存留率的比较(例，%)

表2 不同时间点种植体稳定性测量

2.2 放射学评价 种植体周围平均骨水平情况如表3 所示，所有存留的种植体均有上颌窦底新骨生成。1 年后实验组和对照组的上颌窦底新生骨分别为3.35±1.33mm 和4.73±0.97mm，2 年后为3.65±1.0mm 和4.89±1.06mm。两组比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。边缘骨吸收情况在两组间的差异不具有统计学意义。2 年后种植体周围骨高度实验组6.55±0.99mm，对照组7.83±1.05mm，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表3 1 年和2 年影像学骨水平

2.3 典型病例 患者，男性，62 岁，右上后牙缺失数年，要求种植牙修复。右侧上颌后牙缺牙区(16 牙)剩余牙槽骨量明显不足，RBH 约2.5mm(图1)，行OSFE 不植骨粉同期植入种植体Straumann SP 4.8*8mm(图2)，6 个月后拍摄根尖片显示种植体骨结合良好，上颌窦底可见明显新骨生成(图3)。1 年后复查，可见种植体稳定、颈部存在少量骨吸收(图4)。2 年后复查，X 线片可见种植体顶部大量骨包围，颈部吸收趋于稳定(图5)。两年观察期，患者对16 种植牙表示满意，咀嚼功能佳，种植体不松动，上颌窦底可见大量骨包围种植体(图4、5)。

图1 术前CBCT

图2 16 区上颌窦底内提升种植体植入

图3 6 个月后窦底可见新骨生成

图4 1 年复查根尖片

图5 2 年复查根尖片

3.讨论

本研究共32 枚种植体，所有植入位点RBH≤4mm，通过上颌窦内提升同期植入8mm 短种植体。研究期间2 枚种植体脱落失败，其他30 枚种植体完成种植上部修复后均能被患者正常使用。本研究发现当RBH ≤4mm 时，OSFE 技术是可行的，2 年后的存留率达到93.7%，与Del Fabbro等[11]对331 枚种植体(RBH≤5mm)的成功率92.7%相近，明显较由Rosen 等[12]研究发现的OSFE 应用于RBH ≤5mm 的病例的成功率(85.7%)高。黄江琴等[13]报道RBH＜4mm 行OSFE 术同期植入种植体种植效果理想。

1996 年上颌窦底提升共识会议提出，对于严重的上颌窦萎缩(RBH ≤5mm)建议采用上颌窦侧壁开窗术，若剩余牙槽骨不能提供足够的初期稳定性则建议延期种植。研究发现，上颌窦侧壁开窗术联合延期种植的成功率达到72.7%～100%[14]。本研究中种植体的存留率为93.7%，该结果与采用上颌窦侧壁开窗技术的研究结果一致[14]。

本研究中有2 颗种植体失败，1 颗早期失败的种植体可能与单皮质骨固位有关，在种植初期未能获得足够的初期稳定性，而与有无骨移植材料关系并不密切[8]。后期失败的1 颗种植体发生在有牙周炎病史的患者，有研究报道[15]牙周炎会影响种植体的寿命及存留率。因此，本研究中后期失败的种植体可能是因患者严重的牙周炎致骨整合失败。

本研究探究了上颌窦底剩余骨高度≤4mm 时，OSFE 不植骨同期种植的可行性及存留率。有报道称种植的成功率与初始RBH 呈正相关。初始RBH从1mm 增加到5mm 时种植体的存留率呈现上升趋势，RBH＞5mm 时，可保持稳定的高存留率。Hsiu-His 等[16]对383 名患者618 枚种植体Meta分析研究中发现，初始上颌窦底剩余骨高度对上颌窦内提升种植体存留率无明显影响。但目前对于RBH＜4mm 时是否对种植体的存留率存在正相关还没有一致结论，可能与缺乏对RBH＜4mm 时行OSFE 的研究有关。Gonzalez 等[17]报道OSFE 同期种植体植入同样适用于RBH＜4mm 的病例。因此，RBH 不再是选择上颌窦侧壁开窗术或上颌窦底提升术的唯一因素，还与患者的自身意愿、医生的经验、术式的复杂程度、术后的并发症及经济因素有关。

有研究发现，骨移植材料可能不能提高种植体的初期稳定性，也许RBH 是起到影响作用的主要因素。此外，小螺距的锥形植体因能通过骨挤压的方式增加骨密度，因而在初期稳定性方面发挥有利作用[10]。Aludden 等[18]对31 年间8 个上颌窦内提升研究做回顾性分析得出，OSFE 植骨不会对种植体成功率有明显影响。本研究术后1 年，实验组平均获得4.1mm 的ESBG，明显低于植骨组。可能是由于没有骨粉支撑窦底黏膜致使其塌陷，使种植体顶端的高度不足，无法提供足够的细胞爬行框架，从而影响新骨的生成。术后2 年这种差异有所减小，这可能与植骨组出现明显骨吸收有关。有长期研究发现植骨后会出现上颌窦底骨量不停收缩[19]。Si MS 等[20]对犬的实验发现OSFE 植骨与否均能获得一定的新生骨并有较好的骨结合率，两者间并无明显差异，组织学发现植骨并不会为新骨生成提供有利条件。

本研究发现，RBH ≤4mm 植入8mm 短种植体，新生骨和复合材料再矿化组织在2 年内能够有效支撑种植负载。但对OSFE 植骨与不植骨的有效性、植骨材料对种植体的成功率的影响和RBH 与种植体存留率的关系还缺乏大样本的长期研究。