牙科显微镜在牙体牙髓病实践教学中的应用*

胡 楠 顾 斌

做为具备较高实践属性的医学学科，口腔医学的教育过程不仅需要深入的理论知识传授，更重要的是对相关临床操作技能的实践培养。口腔住院医师规范化培训(简称住培)是现阶段口腔医学生职业成长历程的重要环节和必经之路[1]。牙体牙髓病学是一门理论与实践并重的综合性学科，也是口腔临床医学的主干课程之一，在住培结业考试中占有很高的比重[2]。传统的牙体牙髓病领域教学是遵循教师示教、离体模型实操、仿头模型操作、临床见习及实习等多个环节依次展开。但在某些执业医师考试、住培考试、教学示教场景中，由于操作空间、视野的狭窄，考官或学生无法对操作过程进行良好的观察，势必影响教学和考试的效果。住培教学大纲中对于牙体牙髓病学的培训细则有明确的规定，需要住培医师能够熟练掌握口腔内科的常见疾病诊治及诊疗临床路径。如何将理论知识融会贯通的应用于临床是十分重要的。虽然目前我们对于理论知识的教学已经筹备了完善的课程，但学生在初入临床的薄弱阶段仍然会存在知识和实践的“空档期”。如何能有效的帮助学生度过这个时期是教育培训急需解决的问题。牙体牙髓疾病的诊疗过程中牙科显微镜已被广泛应用，其可显著提高诊疗水平和质量[3]。通过镜下清晰的术区视野、可调节放大的术区图像和高清晰的同步影像传输设备，使术者、学生、患者同步观察到实时的手术操作。通过教师的镜下操作，学生可直观的了解到老师的操作步骤。同时牙科显微镜的“精细化治疗”观念推动了临床及教学上的进步。

本研究通过比较是否使用牙科显微镜在牙体牙髓住培教学实践中的差异，凸显其优势，旨在更好地培养口腔医学住培医生的临床思辨能力，提高教学效果和质量。

1.对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年9 月1 日～2020 年8 月31 日在我院口腔科住培口腔内科专业的住培医师76 人，其中男性39 人，女性37 人，平均年龄26.7 岁，所有人员作为研究对象。采用随机分组的方法，选取38 人为实验组，剩余38 人为对照组。两组学生在年龄和性别方面无统计学差异(P＞0.05)具有可比性(表1)。

表1 两组年龄和性别比较

1.2 研究方法

1.2.1 制定教学标准 以《牙体牙髓病学》第4 版为主要参考书籍，根据住培大纲选取开髓备洞、定位根管口、根管消毒冲洗、根管充填4 项课程作为主要讲解内容。经过系统培训的1 名主治医师教师进行授课，保证带教的一致性。并提前制定好考核标准，以保证后期评价指标的一致性。

1.2.2 教学实施 对照组学生采用传统的以授课为培训方式的教学模式，通过PPT 授课和仿头模型操作对理论知识、操作过程和操作要求进行讲解，最后老师针对操作中出现的问题进行总结。

实验组学生采用传统授课培训方式的同时加入牙科显微镜教学培训课程，设计课时5 学时。牙科显微镜教学培训课程，是通过对显微镜的理论学习，镜下操作和完成质量进行系统的讲解同时在仿头模型上进行操作。课程最后老师针对培训中出现的问题进一步强化知识要点。

1.3 教学评估 所有课程结束后，老师对两组学生分别进行理论考试(满分50 分)和任意挑选3项仿头模型操作技能考试(满分50 分，实验组使用显微镜操作，对照组不使用显微镜操作)。我们对每项操作技能的评分标准进行细化，比如开髓洞型的大小，是否揭净髓室顶，定位根管是否有遗漏根管，根管冲洗消毒干净程度，X 线片检查根管充填密实度等。将这些考核项目细化成分数，综合两次考试结果的总分值进行比较，观察是否存在差异。同时给实验组的学生下发调查问卷，统计学生对使用牙科显微镜教学模式的认可度和满意度。

1.4 统计学处理 数据统计均使用SPSS 13.0统计分析软件进行处理，两组间使用t 检验，技术资料使用χ2比较，调查问卷结果以百分比表示。

2.结果

2.1 学生考试成绩 实验组学生理论成绩、实践成绩、总成绩均高于对照组学生，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组成绩比较

2.2 学生问卷调查结果 实验组学生38 名，共发放38 份调查问卷，回收有效问卷38 份，调查结果真是可靠，具体结果见表3。结果显示80%以上的学生对于使用显微镜可以提高病例交流表示高度认可，70%以上的学生对于操作便捷程度、提高学生学习兴趣，加深理论知识的理解和记忆使用显微镜舒适性表示赞同，同时学生也认为传统的教学模式并不能完全的被替代。

表3 基于牙科显微镜住院医师规培授课问卷调查结果(%)

3.讨论

国内外医学教育实践的经验充分表明：毕业后医学教育是医学教育体系的重要组成部分，是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路，是培养同质化临床医师、加强医疗卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策。我国毕业后医学教育主要由住院医师规范化培训和专科医师规范化培训两个紧密衔接的部分组成[4]。

住培医师3 年的规范化培训结束时，应当具有独立从事口腔全科临床常见病诊疗工作的能力。牙体牙髓病科作为口腔内科专业主要组成部分，轮转培训时间为5 个月，期间需要掌握常见牙体牙髓疾病的诊断，鉴别诊断及诊疗方法。作为口腔临床教学的三大基本课程之一，牙体牙髓病学对于熟练掌握窝洞预备、开髓、根管预备、根管消毒、根管充填等操作，有较为标准的操作步骤。牙科显微镜是牙髓治疗中非常重要的辅助工具，尤其是对遗漏根管、钙化弯曲根管的疏通、复杂根管系统治疗、根管再治疗、根尖手术等因牙科显微镜的使用而提高了治疗的成功率[5]。我科室对住培医师开展显微镜培训课程，可以大大提高医生临床工作效率，在显微镜下操作时学生可以更好的了解牙齿的解剖结构，更加注重细节操作。本研究中实验组和对照组考试成绩存在差异，原因可能是因为以下几点：显微镜下观察牙齿的解剖结构会更清晰，开髓位点的选择合理，根管消毒效果的评判准确，根充时机的选择恰当等，充分帮助到住培医生理论与实际的有效结合。国内外牙医临床操作过程中通常也是在牙科显微镜下实施的。在老年磨牙根管治疗中，常规使用显微镜能够明显提高其根管的检出率，有效的防止遗漏根管的发生[6]。Nosrat 等[7]通过手术显微镜发现，在不同年龄组中下颌磨牙的近中第三根管发现概率不同，其中年轻恒牙中发现的比例最高，建议在下颌磨牙的治疗中使用手术显微镜，避免根管的遗漏。Mente[8]研究表明，手术显微镜辅助下采用MTA 修补根管壁穿孔，治疗成功率可达到86%。在取更管折断器械时，配合CBCT 术前诊断，和手术显微镜辅助下，采用超声技术可显著提高折断器械取出率[9]。因此作为一名合格的住培医师，应熟练并且规范化使用牙科显微镜。

临床医学教师既要具备较高的临床技能和业务素质,又要具备较好的教师资质和教学能力,既是临床专家,又是教育专家[10]。所以带教医师的自身素质、理论知识、临床技能、带教能力等的水平差异对于带教效果有举足轻重的影响[11]。牙科显微治疗技术在口腔医学领域发展时间不长，但是是牙体、修复治疗必备的技能，作为临床教师通过授课讲解、操作演示等方式能够让学生能从多方面获得对所学知识的理解，加深记忆，提高分析能力[12]。培养学生的临床思维能力是一件十分困难的事情，也是临床技能训练的薄弱环节，将书本的知识灵活的运用到实践当中来是需要一个漫长的过程。直观手术的操作演示，可以很好的提高医学知识的巩固，不仅增加学习兴趣，更对于临床病例的诊断、治疗过程有更深刻的认识。结果中从调查问卷也可以看出学生普遍认为通过学习和使用显微镜可以很好的提高学习兴趣，加深理论知识的理解与记忆，最主要的是通过视频传输系统可以对一些典型病例的关键操作步骤，放大倍数的图像，清晰的观察到很多细节的组织结构，通过影像的抓拍图文并茂的使学生记忆深刻，便于开展病例交流。同时学生可以通过这个平台很好的展示自己的操作过程，分享给其他学生，总结经验，避免走弯路，达到良好的互学效果。显微镜与图像处理系统相连，可以将临床操作过程记录下来，将重要的镜下所见拍照记录，供学生反复学习，或者留为临床证据[13]。同时问卷中一些使用显微镜后舒适度的调查也不难看出，应用显微镜开展临床工作对于培养年轻医生正确的操作姿势，让弯腰，低头等不良习惯得到良好的纠正，保持临床中脊柱健康，延长医生职业生涯。但显微镜的规范化使用考核并未纳入住培考核大纲，由于其设备成本较高，操作时间较长，在全国范围内并未得到普及，所以临床中存在一定的应用局限性，还需进一步推广。

综上所述，使用显微镜可以较好的提高教学质量，增加学生学习兴趣，发挥主动和创造性，丰富教学手段。随着显微手术设备和显微器械的不断改进，5G 通讯设备，手术导航设备，大数据等先进科技的发展。相信显微治疗技术必将为牙体牙髓专业的发展带来更加广阔的未来。