房颤双极射频消融术在二尖瓣机械瓣膜置换患者中的应用效果分析*

白上林，佘 凯，熊 伟，朱春艳

四川绵阳四0四医院 心脏外科(绵阳 621000)

心房纤颤(简称房颤)是一种较常见的心律失常类疾病，一般因二尖瓣狭窄、左房压增高及心房心肌纤维化造成[1]。器质性心脏瓣膜病合并房颤比例高达60%，行二尖瓣手术患者房颤发病率高达50%。房颤使并发血栓栓塞、心力衰竭的风险骤升，病死率较高，需及时采取有效治疗；目前该病临床治疗方式主要分为两类[2]:一类控制心室率结合抗凝治疗;另一类将房颤心律转为窦性心律。近年关于射频消融术联合二尖瓣置换术治疗二尖瓣病变并发房颤的研究[3-4]报道并不少见，被认为能有效将房颤心律转为窦性心律，且安全性高，但其远期疗效尚存在较大分歧[5]。本研究旨在分析房颤双极射频消融术在二尖瓣机械瓣膜置换患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年10月至2020年10月绵阳四0四医院收治的108例二尖瓣机械瓣膜置换患者的临床资料，纳入标准：1)术前经心电图、冠状动脉造影检查，确诊为二尖瓣病变合并房颤；2)患者对研究了解知情，同意于本院接受治疗。排除标准：1)合并其他心脏类疾病；2)术前窦性心律，无房颤或阵发性房颤；3)既往心脏手术史；4)手术禁忌证；5)心功能不全；6)临床病历资料不齐；7)转院。根据是否行射频消融术分为射频消融组(n=60)和二尖瓣置换组(n=48)。射频消融组男22例、女38例；纽约心脏病协会(New York heart association,NYHA)心功能分级[6]Ⅲ级39例、Ⅳ级21例；年龄(57.60±10.38)岁；左心房直径(51.45±12.72)mm，左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)(45.78±6.60)%；二尖瓣置换组男19例、女29例；NYHA心功能分级Ⅲ级30例、Ⅳ级18例；年龄(56.44±11.62)岁；左心房直径(51.32±11.85)mm，LVEF(45.61±7.97)%。两组年龄、性别、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.2 方法

两组患者术前均接受常规生化检查及心脏彩超检查，护士进行术前准备。

1.2.1 射频消融组 接受二尖瓣置换术的患者同期行射频消融术:消毒铺巾，全麻后取仰卧位，取胸骨正中切口“人”形切开，悬吊心包，肝素化后升主动脉，上下腔静脉插管，建立体循环，阻断主动脉前，使用双极射频消融设备对左右肺静脉心房组织进行消融，分别行右上、下肺静脉与左上、下肺环状消融线，阻断主动脉后，于右肺静脉与房间沟之间取纵切口，沿此切口消融形成两条新的消融线，分别行右上肺静脉经左房顶至左上肺静脉消融线、右下肺静脉至左下肺静脉消融线和右下肺静脉至二尖瓣后瓣环消融线，剪除左心耳，行左心耳至左上肺静脉消融线，左房消融线完成后缝合关闭左心耳。后房间沟为有房切口，行上下腔静脉的纵行消融线，取右心耳为切口，行至三尖瓣前瓣环中点消融线，射频消融结束后，行瓣膜置换。手术结束后，患者心脏复跳，生命体征稳定后停掉体循环，返回重症监护室，密切监控患者生命体征，平稳后转至普通病房。

1.2.2 二尖瓣置换组 患者单纯行二尖瓣置换术，麻醉、手术步骤及术后监控均同射频消融组。两组患者术后泵入胺碘酮，拔管后口服胺碘酮200 mg，3次/d，服用3个月。

1.3 随访及观察指标

患者术后1、3、6个月分别以门诊形式随访，复查心电图及心脏超声。1)比较两组患者体循环时间、主动脉阻断时间和术后ICU停留时间及住院时间等手术相关指标。2)比较两组患者LVEF、左室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVD)。3)比较两组患者术后当天及1、3、6个月窦性心律恢复情况。4)比较两组患者术后心律失常、房颤复发、血栓栓塞等不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

二尖瓣置换组患者体循环时间、主动脉阻断时间均短于射频消融组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组ICU停留时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者不同时间LVEF比较

不同术式治疗后，术后3、6个月射频消融组LVEF水平高于二尖瓣置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同时间点两组患者LVEF水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。随着时间延长，两组LVEF水平逐渐上升(P<0.05)；手术方式和时间存在交互效应，随着时间延长，射频消融组LVEF水平上升幅度更明显(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者不同时间LVEF比较

2.3 两组患者不同时间LVD比较

术后3、6个月射频消融组LVD水平低于二尖瓣置换组，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点两组患者LVEF水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。随着时间延长，两组LVD水平逐渐下降(P<0.05)；手术方式和时间存在交互效应，随着时间延长，射频消融组LVD水平下降幅度更明显(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者不同时间LVD比较

2.4 两组患者窦性心律恢复情况比较

术后当天，术后1、3、6个月射频消融组患者窦性心律恢复情况均优于二尖瓣置换组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者窦性心律恢复情况比较[n(%)]

2.5 两组患者不良事件发生情况比较

术后半年随访期间，两组均无死亡病例，二尖瓣置换组发生3例房颤复发、2例血栓栓塞。射频消融组发生1例心率过缓，1例血栓栓塞，均进行对症处理，两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

房颤是器质性心脏病较常见的一类并发症，危害性大，且发病率逐年升高。目前房颤的发病机制尚未明确，研究[7-8]大多认为是多种机制共同作用的结果。有研究[9]表示，房颤的发生可能与肺静脉开口周围存在异位起搏细胞相关。临床治疗房颤的金标准是COXⅢ型迷宫手术，但由于操作复杂，国内尚未普及开展。近年来，射频消融术因其稳定性好、穿透力强、创伤小等特点，逐渐成为房颤的主流治疗术式。同时有研究[10]建议，为降低较严重的术后并发症发生率，可于二尖瓣机械瓣膜置换术同期行射频消融术。目前采取该方案的相关研究并不少见，但其疗效仍存在诸多争议：体循环时间是否影响患者术后恢复、发生慢性心律失常等术后安全性问题如何解决[11]。本研究结果显示，二尖瓣置换组体循环时间、主动脉阻断时间均短于射频消融组(P<0.05)。这一结果说明，二尖瓣机械瓣膜置换患者同期行房颤双极射频消融术，会延长体循环时间与主动脉阻断时间，也可能与射频消融的术中操作相关。但两组住院时间和ICU停留时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明该术式对患者的早期恢复并无明显不良影响。分析原因，可能是目前改良后的房颤双极射频消融术能于心脏停跳前完成，相较以往射频消融能减少部分主动脉阻断时长，与李学军等[12]研究观点类似。

本研究结果显示，术后1、3、6个月，两组患者LVEF水平相较术前均有明显提升，其中射频消融组LVEF水平均高于二尖瓣置换组，提示二尖瓣机械瓣膜置换患者同期行房颤双极射频消融术治疗房颤，可有效改善患者心功能。研究结果还发现，两组患者LVD值均有下降，其中射频消融组下降幅度更明显(P<0.05)，说明二尖瓣机械瓣膜置换患者同期行房颤双极射频消融术，较单独行二尖瓣机械瓣膜置换术，能有效抑制心室扩大与代偿性肥厚的情况，与近期国内研究[13]结果基本一致。本研究还发现，手术后不同时间，射频消融组转复窦性心律的情况明显优于二尖瓣置换组，提示同期行房颤双极射频消融术治疗房颤，能有效将房颤心律转复为窦性心律。分析比较单独二尖瓣机械瓣膜置换术，房颤双极射频消融术能转复窦性心律，改善左心室功能,原因推测与射频电流的局部高热效应有关，该效应能通过凝固组织而达到阻断异位起搏点与折返环的目的[14]，有效消除房颤，阻止心肌肥厚的病理发展，患者左心室功能得以有效恢复。

本研究表明，两组患者术后恶性心律失常、血栓栓塞等不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种方法安全性相当。近期研究[15-16]亦表明，联合房颤双极射频消融术可降低远期不良事件发生率，增加患者生存率，说明同期行房颤双极射频消融术具有较好的安全性。

综上所述，二尖瓣机械瓣膜置换患者同期行房颤双极射频消融术，虽然体循环时间、主动脉阻断时间较长，但能有效将房颤心律转复窦性心律，提高患者心功能，术后恢复无明显不良影响，安全性较高。但本研究为回顾性研究，样本量有限，今后将进行前瞻性分析,以期对远期疗效予以证实。