舒更葡糖钠对老年患者胸腔镜肺癌根治术后肺部并发症的影响

王晓静， 谢雅娴， 党晓艳， 孟宪慧， 周俊辉

肌松药亦即神经肌肉阻滞药，可为气管内插管和优化手术视野提供良好的条件，但其同时又有术后肌松残余的风险，进而影响患者呼吸功能及术后转归[1]。术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs)在胸腔镜肺癌根治术患者尤其是老年患者中有较高的发生率，对术后早期康复造成不良影响，甚至会增加患者术后病死率[2-3]。研究表明，使用肌松药与PPCs的发生具有关联性[4]。作为一种新型的肌松拮抗剂，舒更葡糖钠注射液是一种改良的环糊精，能够逆转氨基类固醇神经肌肉阻滞药物(罗库溴铵或维库溴铵)引起的神经肌肉阻滞。尤其是对于老年患者而言，舒更葡糖钠具有效果精准、起效迅速、患者耐受性强等优点[5]。目前多数研究均集中于该药的有效性和安全性[6]，而关于其对患者的术后并发症(包括PPCs等)和早期预后的影响尚鲜有研究报道。鉴此，本研究旨在探讨舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞对胸腔镜肺癌根治术老年患者PPCs的影响，为加强肺保护提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2020年2月至2020年7月于河南省胸科医院择期拟行胸腔镜肺癌根治术的老年患者100例，采用随机数字表法将其分为舒更葡糖钠组和新斯的明组，每组50例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。研究方案实施的研究人员对分组不知情，患者对分组不知情。本研究通过医院伦理委员会批准[伦理批号：(2018)伦审第(12-08)号]，所有患者知情同意参与。

表1 两组基线资料比较

续表1

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄65～79岁；(2)ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级；(3)术前根据症状、体征及影像学检查结果高度怀疑为肺癌，经术中快速冰冻病理检查证实为肺癌；(4)择期行胸腔镜肺癌根治术。排除标准：(1)合并有房室传导阻滞和严重的窦性心动过缓；(2)有新斯的明和阿托品的使用禁忌证，包括过敏体质、青光眼、前列腺肥大及支气管哮喘等；(3)术前四个成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值异常(<0.9)；(4)合并严重的循环系统疾病，如冠心病；(5)合并严重神经及精神系统疾病；(6)中重度肺功能障碍；(7)合并严重肝、肾功能不全；(8)对舒更葡糖钠过敏者。

1.3麻醉方法 所有患者常规监测心电、无创血压，并于麻醉前实施侵入性桡动脉压监测，心率和呼吸参数使用多功能监护仪进行监测。麻醉诱导时首先静脉推注舒芬太尼(湖北宜昌人福医药集团股份有限公司，批号01A10041)0.5 μg/kg和依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号YT201102)0.3 mg/kg，待脑电双频指数(bispectral index，BIS)降至50左右时采用肌松监测仪(爱尔兰欧加农有限公司，型号TOF Watch SX)进行定标，使T1值为(100±10)%。若T1值不在此范围，可重新定标或调整其增益。选用TOF模式(频率2 Hz，波宽0.2 ms，串间间隔15 s)刺激前臂尺神经，记录3次基础TOF比值的平均值。随后静脉推注罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号180301)0.6 mg/kg，行气管内插管，机械通气由Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉机(英国GE Healthcare公司)提供，潮气量设置为6～8 ml/kg，吸/呼比设置为1∶2。术中通过调整11～15次/min的呼吸频率将呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)保持在26～32 mmHg。术中以丙泊酚(意大利Corden Pharma A.P.A公司，批号RL710)4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(湖北宜昌人福医药集团股份有限公司，批号00A11271)0.1～0.3 μg/(kg·min)和罗库溴铵0.3～0.6 mg/(kg·h)维持麻醉。术中维持BIS值在40～60。术毕前30 min停止泵入罗库溴铵，术毕前15 min静脉注射羟考酮[萌蒂(中国)制药业有限公司，批号BX190]5 mg。术毕时舒更葡糖钠组待TOF计数≥2时(无论有无自主呼吸)静脉推注舒更葡糖钠注射液(美国默沙东公司，批号R023290)2 mg/kg。新斯的明组待患者有自主呼吸时静脉推注新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司，批号2010804)40 μg/kg+阿托品(河南润弘制药股份有限公司，批号1807261)10 μg/kg。拔除气管导管后，将患者送入麻醉后恢复室(postanesthesia care unit，PACU)接受后续诊疗。

1.4观察指标 (1)术后72 h内PPCs发生情况：参考相关文献[7-8]，研究者依据患者术后的临床诊断[肺炎、支气管痉挛和(或)急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)或呼吸衰竭]、影像学检查结果[存在任何程度或位置的肺不张、气胸和(或)胸腔积液]以及患者所需呼吸功能不全的治疗方法[手术后鼻导管、面罩吸氧>1 d，术后无创呼吸机的使用和(或)术后重新气管内插管并行机械通气]进行判定。(2)术后早期康复情况：于术后第1天和第2天采用康复质量评分量表-15(15-Quality of Restoration，QoR-15)[9]评估患者术后早期康复质量。此量表共包含15个条目，满分150分。得分越高，提示术后恢复质量越好。(3)炎症因子：于术前1 d、术后第1天和第3天应用XN-2000全自动血细胞分析仪(Sysmex公司，日本)检测患者白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比水平。(4)PACU停留时间和术后住院时间。(5)手术及麻醉相关指标：包括手术时间、麻醉总时长、单肺通气(one-lung ventilation,OLV)时间、术中失血量、呼吸恢复时间、苏醒时间及拔除气管导管时间等。(6)其他不良事件发生情况：记录患者术后3 d内不良事件的发生情况，包括呼吸抑制、窦性心动过缓、窦性心动过速、低血压、高血压、口干和恶心呕吐等。

2 结果

2.1两组手术及麻醉相关指标比较 两组手术时间、麻醉总时长、OLV时间和术中失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。与新斯的明组比较，舒更葡糖钠组呼吸恢复时间、苏醒时间和拔除气管导管时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术及麻醉相关指标比较

2.2两组PPCs发生情况比较 新斯的明组术后72 h内发生PPCs 15例(30.00%)，舒更葡糖钠组有6例(12.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.883，P=0.027)。

2.3两组不同时点炎症指标比较 两组术前白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后均呈上升趋势，且舒更葡糖钠组上升幅度更小(P<0.05)。在术后第1天、第3天，舒更葡糖钠组白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比水平均显著低于新斯的明组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点炎症指标比较

2.4两组术后PACU停留时间和术后住院时间比较

舒更葡糖钠组术后PACU停留时间和术后住院时间均较新斯的明组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后PACU停留时间和术后住院时间比较

2.5两组术后不良事件发生率比较 新斯的明组窦性心动过缓、口干和恶心呕吐的发生率高于舒更葡糖钠组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组呼吸抑制、窦性心动过速、高血压和低血压的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6两组术后第1天、第2天QoR-15评分比较 与术后第1天相比，两组术后第2天的QoR-15评分均显著升高(P<0.05)。舒更葡糖钠组在术后第1天和第2天的QoR-15评分均高于新斯的明组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表5 两组术后不良事件发生率比较[n(%)]

表6 两组术后第1天、第2天QoR-15评分比较

3 讨论

3.1OLV期间因机械通气不足引起的肺不张、氧合功能下降、炎症反应和肺损伤等均可导致患者肺脏发生病理变化，是造成术中和术后严重并发症的主要原因[10]。本研究结果表明，与新斯的明组比较，舒更葡糖钠组PPCs发生率更低。但Togioka等[11]的研究结果显示，对于接受长时间手术的老年患者，舒更葡糖钠的肌松残余减少40%，术后30 d再入院率减少10%，但患者并未在降低PPCs发生率上获益。考虑原因可能与本研究纳入的对象均为接受胸腔镜肺癌根治术的患者，其PPCs发生率偏高，以及各研究间PPCs的诊断标准略有差异有关[12-13]。

3.2老年患者心肺基础功能较差，更易发生肌松残余，从而出现PPCs[14]。研究发现，患者伴有肌松残余时术后早期低氧血症的发生率较高，且肺功能下降；肌松残余导致FVC和吸气峰流速下降[15]。患者术后呼吸功能可能因肌松残余而受到不同程度的损害，主要以潮气量下降和每分钟通气量减少为主，最终导致呼吸衰竭的发生。而且，术后患者咽喉肌和食道肌会因肌松残余而发生功能异常，反流误吸风险升高。而呼吸衰竭和反流误吸等因素又会引起PPCs的发生[16]。因此，临床麻醉医师应重视肌松残余与PPCs之间的关系，准确识别患者PPCs发生的危险因素，尽早做好相应的防治措施。舒更葡糖钠是一种新型肌松拮抗剂，能快速逆转神经肌肉阻滞。相较而言，新斯的明需要更长的作用时间，且随着神经肌肉阻滞的加深，新斯的明拮抗效果更为有限[17]。另外，舒更葡糖钠还可通过改善膈肌和肋间肌的肌电活动，提高潮气量和清除分泌物的能力，预防肺不张的发生[18]。

3.3神经肌肉阻滞剂可增加麻醉深度[19]。因此，舒更葡糖钠逆转罗库溴铵诱导和维持的神经肌肉阻滞后可使患者快速苏醒和恢复呼吸功能。本研究结果显示，与新斯的明组比较，舒更葡糖钠组呼吸恢复时间、苏醒时间和拔除气管导管时间更短。这也印证了前述观点。还需要指出的是，胆碱酯酶抑制剂提高了所有胆碱能神经突触乙酰胆碱水平，导致其他组织的M、N受体激动而发生不良反应。因此，本研究中新斯的明组窦性心动过缓、口干和恶心呕吐的发生率高于舒更葡糖钠组。新斯的明逆转神经肌肉阻滞剂时可导致显著的心血管副作用，尤其以窦性心动过缓及其相关心律失常为主，故常需配以抗胆碱能药物(如阿托品)来进行预防。另外，恶心呕吐也是新斯的明主要副作用之一。舒更葡糖钠避免了与新斯的明相关的心血管和上呼吸道不良效应，这可能是舒更葡糖钠组患者术后住院时间更短的原因之一，其对促进患者早期康复具有积极作用，值得进一步关注[20]。

3.4QoR-15量表是一种用于评估患者术后恢复质量的自评问卷[21]。本研究结果显示，舒更葡糖钠组在术后第1天和第2天的QoR-15评分均显著高于新斯的明组。同时，在术后第1天、第3天，舒更葡糖钠组白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比水平显著低于新斯的明组，提示舒更葡糖钠的应用更有利于胸腔镜肺癌根治术老年患者的术后早期康复，降低炎症刺激。

综上所述，舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞可降低胸腔镜肺癌根治术老年患者PPCs的发生率，有利于患者早期康复。