中医辨证理念下144例中老年女性失眠症患者临床特征分析

沈定毅， 李小攀， 孟凡萍， 陆静珏， 周一心

失眠障碍是指以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致对睡眠质量不满意为特征的睡眠障碍，其主要临床表现为入寐困难、多梦、寐浅易醒，以及早醒或醒后难以入睡[1]。有研究表明45岁以上女性失眠发病率为55%，其中60岁以上女性发病率为21.34%，在全年龄段中占第一位[2]。长期失眠会严重影响人们的生活质量和身心健康，加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、中风等疾病[3]。目前，临床对中老年女性失眠治疗多以激素类、苯二氮卓类、镇静安眠类等药物为主，长期服用此类药物，会引起体内激素紊乱，甚至导致子宫内膜癌、卵巢癌等疾病的发生，此外，还会产生耐药性和依赖性[4]。本研究通过对144例中老年女性失眠患者的临床特征进行回顾性分析，为中老年女性失眠症的康复治疗提供支持。

1 资料与方法

1.1资料来源 基于上海市第七人民医院信息管理系统，采集2016年3月1日至2020年1月31日我院门诊收治的144例中老年女性失眠患者的诊疗信息。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄45～75岁；(2)女性；(3)符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》(CCMD-3)[5]中关于失眠症的诊断标准。排除标准：(1)合并严重慢性疾病；(2)合并严重器质性疾病；(3)合并严重精神疾病。

1.3分析方法 采集患者一般情况、主诉及病史、四诊信息、中西医诊断及治疗、处方用药等内容。根据患者诊疗信息、《中医病证诊断疗效标准》[6]以及朱文锋[7]《证素辨证学》，对其临床特征、辨证分型以及证位证素进行分析。

2 结果

2.1一般情况 144例中老年女性失眠患者平均年龄(59.43±7.96)岁，45～59岁69例(47.92%)，60～75岁75例(52.08%)。失眠病程<3个月22例(15.28%)，≥3个月122例(84.72%)，以慢性失眠为主。其中28例(19.44%)曾服用安眠药。所有患者未进行认知行为治疗。共病患者117例，合并高血压54例(46.15%)，慢性胃炎32例(27.35%)，糖尿病15例(12.82%)，高脂血症12例(10.26%)，冠心病和脑卒中各7例(5.98%)，焦虑抑郁状态13例(11.11%)。

2.2失眠症状 中老年女性失眠主要症状为寐浅易醒(55.56%，80/144)、入寐困难(53.47%，77/144)和寐而早醒(20.83%，30/144)。伴随症状主要为胃脘不适(59.03%，85/144)、头晕乏力(53.47%，77/144)和胸闷心烦(52.08%，75/144)。45～59岁组与60～75岁组在主要症状方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。在伴随症状方面，60～75岁组头晕乏力的发生率高于45～59岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 45～59岁组与60～75岁组失眠症状发生情况比较[n(%)]

2.3失眠病位 中老年女性失眠的主要病位为脾(60.42%，87/144)、心(50.00%，72/144)和肝(43.75%，63/144)。45～59岁组病位在心的人数比例高于60～75岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 45～59岁组与60～75岁组失眠病位比较[n(%)]

2.4失眠病性 中老年女性失眠的主要病性为气虚(42.36%，61/144)、气滞(31.25%，45/144)和痰湿(20.83%，30/144)。60～75岁组失眠病性为痰湿的人数比例高于45～59岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 45～59岁组与60～75岁组失眠病性比较[n(%)]

2.5失眠证型 中老年女性失眠的主要证型为心肝火旺证(28.47%，41/144)，其次为心脾两虚证(18.75%，27/144)和痰湿阻络证(11.81%，17/144)。45～59岁组失眠证型为心脾两虚的人数比例高于60～75岁组，证型为痰湿阻络的人数比例低于60～75岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 45～59岁组与60～75岁组失眠证型比较[n(%)]

3 讨论

3.1目前关于失眠的发生机制，大多数研究认为是由下丘脑-垂体-肾上腺素轴(hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA)和交感神经系统过度活动所致，基于本次研究对象为中老年女性，大多处于更年期状态，其失眠很可能与体内雌激素水平变化，以及卵巢功能、下丘脑-垂体功能退化有关，从而导致植物神经功能紊乱[8]。长期严重失眠影响女性生理和心理健康，因此要重视中老年女性失眠问题。

3.2根据ICSD-3慢性失眠症的诊断标准[9]，以失眠病程3个月来划分慢性失眠和短期失眠。本次研究结果显示，慢性失眠患者占84.72%，远远高于短期失眠患者(15.28%)，与闫雪等[2]报道慢性失眠患者占81.68%相似。此外，本研究还发现有116例(80.56%)患者未服用安眠药且未经过规范治疗。基于HPA功能紊乱导致失眠这一发病机制，长期失眠得不到有效应对处置，使机体处于一种HPA亢进的慢性应激状态，最终导致失眠慢性化，而慢性失眠共病现象的发生率也会随之增加[10]。本研究发现，失眠与高血压、糖尿病、精神障碍共病比例较高。有研究表明，失眠是心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖及精神障碍的危险因素，同时这些疾病也会加重失眠[11-12]。慢性失眠久治不愈最终导致老年性顽固性失眠。

3.3本研究结果表明，中老年女性失眠主要症状是寐浅易醒、入寐困难和寐而早醒，伴随症状主要为胃脘不适、头晕乏力和胸闷心烦。这与边菁哲等[13]研究的失眠症状相似。本研究发现，失眠共病慢性胃炎的比例仅次于高血压。中医认为脾胃为气血生化之源，脾胃和则气血旺，气血旺则夜卧安。《素问·上古天真论》中提到“女子五七，阳明脉衰”。阳明胃经气血衰弱则易出现胃脘不适而致夜卧难安。临床研究发现，功能性胃肠疾病患者普遍存在失眠、睡眠质量差等问题。近年的研究也表明消化系统中胃肠功能异常特别是肠道菌群的变化能够影响HPA功能从而诱发失眠；同样，肠道菌群的改变也是形成失眠症肠道发病的基础[14]。这也印证了中医古籍《内经》所说“胃不和则卧不安”。本研究对象处于绝经期或绝经后，其激素水平及卵巢功能下降。而临床研究表明，激素水平降低与入睡困难和睡眠质量不好有关。《素问·上古天真论》记载：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此时期女性肾气渐衰，气血失调，心神失养，更易出现入寐困难、寐浅易醒、头晕乏力等症状。

3.4证素分析发现中老年女性失眠病性主要为气虚，病位主要集中在脾、心和肝。证素组合发现，占比最高的为心+肝+火组成的心肝火旺证，其次是心+脾+气虚组成的心脾两虚证。郑伟峰等[15]通过文献研究发现失眠病性主要为气虚，病位主要在心、肝和肾，证素组合则为心+脾+气虚组成的心脾两虚证。有研究表明，失眠与大脑神经内分泌及神经递质失衡有关[16]。基于中医理论，心主神明，失眠的发生与心有着密切关系。又因肾为先天之本，是生命之源，推动全身脏腑功能运动，当肾气不足，无力推动血行，在心表现为心气虚衰，心神失养。脾为后天之本，气血生化之源，在脾表现为脾运化功能受阻，全身气血化生无源，致脾阳虚弱，出现心脾两虚。在肝则表现为肝失疏泄，气血失和，长此以往，导致瘀血阻滞，郁久化火，上扰心神，耗伤心阴，出现心肝火旺证。因此，中老年女性失眠的本质是本虚标实。

3.5本研究对不同年龄组失眠的相关因素进行统计分析，发现不同年龄组间失眠临床特征的分布存在统计学差异，说明失眠证型的分布可能与年龄有关。结果显示，45～59岁失眠患者病位大多在心，证型为心脾两虚，多为虚证。60～75岁失眠患者易出现头晕乏力症状，病性多为痰湿，证型多为痰湿阻络，虚实夹杂。这可能是因为部分失眠患者在疾病初期是以气血失调的虚证为主，易伤心脾，日久气血瘀滞，生湿生痰，上扰清窍而致头晕乏力。又因痰瘀互结，出现郁而化火、痰湿阻络等实证，最终表现为本虚标实证，出现顽固性失眠。

综上所述，中老年女性失眠起因于生理机能下降，脏腑虚损是易感因素，生活事件或情志不畅等为促发因素，如果得不到有效的应对处置，容易使失眠慢性化。因此，根据这些临床特征和证位、证素特点，标本同治，中医药早干预、早诊治有利于防治老年性顽固性失眠。