糖尿病足的临床特点及危险因素分析

谭小燕， 钟 玫， 唐 雪， 黄秀禄， 农月稠， 玉颜庆， 莫健明

流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率约为10.9%[1]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是一种严重的糖尿病慢性并发症，是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足部疾病，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最常见并发症之一。有研究显示，15%～20%的糖尿病患者在整个病程中曾出现过DF，约20%的糖尿病患者入院与DF有关[2-3]。DF感染极易导致足部坏疽，严重者会致残甚至致死。为探讨糖尿病患者DF发生的危险因素，预防和控制糖尿病患者发生DF，提高患者的生存质量，本文将DF的临床特征及危险因素进行分析，旨在为DF的防治提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2019年12月于广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科住院的2型糖尿病患者730例，根据是否并发DF将其分为DF组(88例)和非DF组(642例)，均符合糖尿病及DF的诊断标准[4-5]。排除恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素、精神障碍、资料不完备、静脉曲张所致的下肢溃疡以及其他疾病所致足部病症者。

1.2研究方法 通过医院电子病历系统回顾性收集研究对象的临床资料，包括性别、年龄、民族、体质量指数(body mass index,BMI)、糖尿病病程、吸烟史、糖尿病家族史及合并症(包括高血压、心血管病变、周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病和下肢血管病变)，以及其他辅助检查资料，包括空腹血糖、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、肌酐、尿酸、24 h尿白蛋白定量、震动感觉阈值(vibrating perception threshold,VPT)、胫/足部踝臂指数(ankle-brachial index,ABI)、跖骨旁经皮氧分压(transcutaneous oxygen partial pressure,TcPO2)及跖骨旁局部灌注指数，并对其临床特征和危险因素进行统计分析。

2 结果

2.1两组患者临床资料单因素分析结果比较 DF组平均糖尿病病程长于非DF组，差异有统计学意义(P<0.05)。DF组的白蛋白水平低于非DF组，而肌酐和24 h尿白蛋白定量水平高于非DF组，差异有统计学意义(P<0.05)。DF组伴有周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、下肢血管病变的人数比例高于非DF组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组其他因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料单因素分析结果比较

续表1

2.2影响糖尿病患者发生DF的多因素logistic回归分析结果 将表1中两组间差异有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析模型，以患者是否合并DF为因变量(DF=1；非DF=0)。自变量中糖尿病病程、白蛋白、肌酐、24 h尿白蛋白定量为连续变量；以周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、下肢血管病变为分类变量，分类变量的赋值情况见表2。多因素logistic回归分析结果显示，较高水平的白蛋白是抑制糖尿病患者发生DF的保护因素(OR=0.901，95%CI：0.875～0.943，P=0.000)，而伴发下肢血管病变是促进糖尿病患者发生DF的危险因素(OR=2.218，95%CI：1.312～3.734，P=0.002)。见表3。

表2 logistic回归分析赋值表

表3 影响糖尿病患者发生DF的多因素logistic回归分析结果

2.3糖尿病患足与自体对侧健足的相关因素分析结果 本次研究共纳入DF患者88例，其中79例为单侧足患病。将患足与自体对侧健足进行配对比较分析，结果显示，患足的胫部ABI、跖骨旁TcPO2和跖骨旁局部灌注指数均低于对侧健足，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 79例糖尿病者患足与自体对侧健足的相关因素分析结果

3 讨论

3.1糖尿病是一种以血糖升高为主要特点的慢性代谢性疾病，长期血糖增高可能会损伤血管并危及大脑、心脏、肾脏、眼睛、足部和周围神经等，其中DF是其最常见的并发症之一。DF是导致糖尿病患者截肢的主要原因，这不仅会降低糖尿病患者的生存质量，还给其家庭带来沉重的经济负担。据不完全统计，DF患者每年截肢者约占50%，其截肢率是非DF患者的15倍[6]。近年来，随着我国糖尿病发病率的逐年增加，DF的发病率也随之增加，且DF溃疡治愈后的复发率更是高达31.6%，病死率达14.4%[7]，所以医务工作者对DF的防治也愈加重视。《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)》[8]强调DF的防控应以预防为主。因此，探讨DF的特点及其发生的危险因素显得尤为重要。

3.2随着年龄增长，人体的血管、神经系统的结构和功能会发生退行性变化，而血糖异常升高会通过氧化应激反应而产生大量的活性氧，使线粒体功能失调，这些改变会加速血管的损伤，同时随着病程的延长，外周神经病变和运动终板减少以及毛细血管密度下降，会导致肌肉血流灌注和氧摄取下降，肌肉功能降低，而DF则是这种病理过程进展的结果[9]。本研究结果显示，相较于非DF组，DF组的糖尿病病程更长，伴发下肢血管病变的情况更严重，且多因素logistic回归分析显示伴发下肢血管病变是DF发生的危险因素。糖尿病患者的下肢血管病变主要表现为弥漫性大中动脉粥样硬化，甚至造成血栓形成、微血管基底膜增厚、微循环障碍、局部组织缺氧和营养成分供给不足。有研究发现其不仅是DF发生的危险因素，还是DF复发的危险因素[10]。ABI和TcPO2在一定程度上也反映了血管病变的情况。本研究将DF患者的患足与其对侧健足进行配对比较发现，患足胫部测得ABI、跖骨旁TcPO2值和跖骨旁局部灌注指数均低于对侧健足。提示对于糖尿病患者，应该重视其血管病变，特别是下肢血管病变的情况，做到早预防、早发现、早干预，以减少DF的发生。麦梨芳等[11]的研究显示，伴发周围神经病变的糖尿病患者再发DF的风险是无伴发周围神经病变患者的1.775倍。感觉神经病变可致使患者对外界的刺激敏感度降低，对外伤的感知能力下降。有文献报道，穿鞋磨损、锐器伤、烫伤、局部受压、胶布撕伤、冻伤等外伤是DF患者发生溃疡的主要诱因[11-12]。运动神经病变可引起下肢胫部肌群和足部肌群萎缩，形成足部结构畸形，增加摩擦或足部受力不均而导致溃疡发生的风险；而自主神经病变会使患者汗量增加，皮肤干燥易皲裂，这些因素都增加了DF发生的风险。因此，医护工作人员应充分评估糖尿病患者的周围神经病变情况，注重营养神经治疗，并做好足溃疡危险因素的相关预防知识教育和自检方法，提醒患者注意选择合适的鞋袜，避免赤脚走路，避免热水泡脚等。

3.3过高的肌酐水平和24 h尿白蛋白定量水平在一定程度上反映了肾脏的损害，而有研究提示合并肾脏疾病的糖尿病患者发生足部溃疡而截肢的风险更高[13]。本研究结果也显示，DF组患者的肌酐、24 h尿白蛋白定量水平以及伴发糖尿病肾病的人数比例均高于非DF组。伍军伟等[14]研究也提示，DF组合并糖尿病肾病的发生率高于非DF组。患者肾脏功能发生损害会削弱机体血管的修复功能，加重周围神经病变和足溃疡的严重程度[15-16]。伴发糖尿病肾病时，患者常出现食欲减退，甚至恶心、呕吐，影响进食，而肾功能不全还会使得大量白蛋白经排尿丢失，导致低蛋白血症和肾性贫血的发生，加重患者营养不良的情况，低水平白蛋白可增加DF发生的风险。人血清白蛋白是评价人体营养状态的重要指标之一，随着白蛋白水平的下降，机体的血浆渗透压也会下降，导致机体尤其是下肢水肿的发生，使血液回流受阻，局部血供和供氧不足，加大了组织坏死的可能。同时，血清白蛋白水平低下也会使人体免疫力出现不同程度的下降。有研究显示，老年DF患者营养不良的发生率高达69.6%[17]。因此，对于糖尿病患者，特别是伴发糖尿病肾病的患者，应采取积极有效的营养干预措施，改善营养状态以降低DF的发生率，网络信息传递或个体化的宣教干预模式或许是一种不错的方法[18-19]。

3.4本研究结果显示，DF组伴发视网膜病变的发生率较非DF组高。赵宏伟等[20]的研究提示，DF与糖尿病视网膜病变的严重程度呈正相关，且DF的病程进展比糖尿病视网膜病变的进展滞后。这说明糖尿病视网膜病变可能存在比DF更为脆弱的病理进展程序，即糖尿病微血管病变更容易引起糖尿病视网膜病变的进展。因此，对于伴有糖尿病视网膜病变的患者，更应警惕其DF的发生，做好早期预防的干预措施。

综上所述，与非DF患者相比，DF患者的病程更长，白蛋白水平更低，肌酐和24 h尿白蛋白定量水平更高，伴发糖尿病肾病、视网膜病变、下肢血管病变、周围神经病变的情况更加严重。因此，对于病程长，特别是合并有糖尿病肾病、视网膜病变、神经及血管病变等的糖尿病患者应注意筛查DF。对未出现DF的患者应加强DF等有关知识的宣传教育，防治糖尿病并发症的出现，提高患者风险意识和自我保健的能力，做到早知晓、早预防、早治疗。