精原细胞瘤的临床特点及预后相关因素分析

洪星磊，苗腾飞，乔保平

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

精原细胞瘤是一种较为少见、好发于中青年男性的肿瘤，高发年龄为31～40岁，我国精原细胞瘤发病率为1/10万，在所有男性恶性肿瘤中占比2%～3%，在男性泌尿生殖系肿瘤中占比3%～9%[1-2]。精原细胞瘤的发病原因尚不明确，目前已经确定的外部高危因素包括睾丸发育不全综合征(如隐睾)等，精原细胞瘤治愈率的提高依赖于早期诊断和正确的临床治疗方式，本研究选取2012年4月至2019年8月于郑州大学第一附属医院就诊且术后病理证实为精原细胞瘤的106例患者作为研究对象，分析其临床特点、治疗方法与术后复发率的关系，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年4月至2019年8月郑州大学第一附属医院收治的106例接受手术治疗的精原细胞瘤患者的临床资料，其中100例行睾丸根治性切除术(94.3%)，5例行腹膜后肿物切除术(3.8%)，1例行盆腔肿物切除术(1.9%)，6例术后行腹膜后淋巴结清扫术(11.3%)，术后病理结果均证实为精原细胞瘤。所有106例患者均为男性；发病年龄20～67岁，中位发病年龄为34岁；肿瘤原发于睾丸100例，原发于其他位置6例(位于盆腔1例，位于腹膜后5例)；术前血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平1.01～18.10 μg/L，中位数为2.70 μg/L；术前血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平156.00～4 207.00 u/L，中位数为265.00 u/L；术前血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平0.10～1 426.00 IU/L，中位数为5.13 IU/L；肿瘤最大直径10～160 mm，中位数为50 mm。其中32例(32.1%)患者术后辅助放疗，25例(23.6%)患者术后辅助化疗，25例(23.6%)合并吸烟史，28例(26.4%)合并饮酒史，28例既往有隐睾病史(26.4%)，14例(13.2%)患者行术中冰冻病理检查。见表1。

表1 106例患者的临床资料

1.2 随访所有患者的随访均通过调阅电子病历及电话随访进行,随访时间从患者确诊精原细胞瘤起至患者出现肿瘤复发或者最后一次随访结束,随访截至2021年10月6日。

1.3 统计学处理采用SPSS 26.0对数据进行统计学分析，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，用单因素分析得出疾病复发的影响因素(P<0.05)，再纳入多元Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

106例患者均获得随访，总随访时长26～114月，中位随访时长56个月，总体复发率(25/106 23.6%)。单因素分析结果显示年龄(P=0.001)、原发灶(P=0.002)、血清LDH水平(P<0.001)、肿瘤最大径(P=0.017)、术后放疗(P=0.007)、术后化疗(P<0.001)、吸烟史(P=0.001)、隐睾病史(P<0.001)为精原细胞瘤术后复发的相关危险因素。Logistic回归分析结果显示年龄(P=0.012)、血清LDH水平(P=0.034)、放疗(P=0.025)、吸烟史(P=0.013)、隐睾病史(P=0.011)为精原细胞瘤术后复发的独立危险因素。见表2、3。

表2 术后复发相关危险因素单因素分析结果

表3 术后复发相关危险因素Logistic回归分析结果

3 讨论

睾丸恶性肿瘤较为少见，好发于中青年男性，睾丸生殖细胞瘤在睾丸恶性肿瘤中的占比约95%,包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和绒毛膜细胞癌等,其中睾丸精原细胞瘤占比最高，约55%，较非精原细胞瘤而言，精原细胞瘤的平均发病年龄更大，睾丸精原细胞瘤的发病率在不同种族和地区之间差异同样显著,其中欧洲最高,非洲和亚洲国家的发病率最低[3]。

精原细胞瘤的发病原因尚无定论,可能与种族、遗传、基因、隐睾、睾丸发育不全、睾丸微石症、化学致癌物质、损伤、内分泌等有关。基因的改变与睾丸肿瘤的发生密切相关[4]。研究[5]证明，基因检测有助于睾丸肿瘤的诊断，本研究由于条件有限，所有病例均并未进行基因相关检测。其中隐睾是精原细胞瘤的最主要的诱发因素，在本研究中，28例患者既往有隐睾病史，Logistic回归分析结果也同样显示隐睾病史是精原细胞瘤患者术后复发的独立危险因素。

大部分精原细胞瘤患者就诊时初诊症状为患者阴囊单发无痛质硬肿块，约10%的患者可伴随疼痛，从而被误诊为睾丸附睾炎甚至睾丸扭转，疼痛大多由肿瘤出血或梗塞压迫周围组织和神经引起[6]。部分患者还会表现为睾丸水肿,肿块被水肿区域包裹,这增加了诊断的难度，使得肿块更难与其他相关疾病鉴别。因此影像学检查及实验室检查对于精原细胞瘤的诊断有重要意义，精原细胞瘤可以首选超声检查,对于睾丸精原细胞瘤的检测,超声的敏感性和特异性均可达到90%甚至95%以上[7]，腹部和盆腔计算机断层扫描能够检测到直径较小的转移淋巴结,在明确是否有腹膜后淋巴结转移时，具有重要的临床意义。而胸部计算机断层扫描可以明确是否存在肺部及纵隔淋巴结转移，并确定其数量和位置，而磁共振成像在精原细胞瘤的鉴别诊断上有一定的诊断价值。此外超声也可检查有无肿大淋巴结,骨扫描可以帮助临床医师明确患者的骨转移情况。实验室检查对于精原细胞瘤的诊断、分期及预后同样具有重要作用。约有51%的睾丸肿瘤患者血清肿瘤标志物高于正常水平[8]。目前临床常用的相关的血清肿瘤标志物检查有AFP、HCG、LDH、胎盘碱性磷酸酶和γ-谷氨酸转肽酶。由于条件限制，胎盘碱性磷酸酶和γ-谷氨酸转肽酶并未在本院得到广泛应用。但血清肿瘤标志物处于正常范围内也仍然不能放松警惕，需要结合影像检查明确诊断，其中血清LDH水平的增高往往提示可能存在肿瘤进展，本研究中同样发现血清LDH水平过高可能提示着术后复发的风险增加。病理学检查也是诊断精原细胞瘤的一种方法，但既往经阴囊睾丸穿刺活检会增加局部复发风险，而且其与根治性睾丸切除术相比，总体无转移生存率及生存率并无明显差异。因此，这一检查在睾丸肿瘤和随访过程中的作用一直未被大家认可。但在评估睾丸发育和生育功能方面存在一定价值。目前，我们可以用术中冰冻病理来代替既往的睾丸穿刺活检，与睾丸穿刺活检相比，术中冰冻具有更高的安全性，且术中冰冻结果也很大程度上避免了误诊误治的可能，而且本研究结果提示，术中冰冻并不是患者术后复发的独立危险因素。因此建议对怀疑睾丸精原细胞瘤并拟行睾丸根治性切除术的患者行术中冰冻病理检查。

约75%～80%的精原细胞瘤患者确诊时处于Ⅰ期，对于Ⅰ期精原细胞瘤患者，都应行患者睾丸根治性切除术和精索高位结扎术，但该分期有14%～20%的患者可能已经存在早期亚临床转移灶,若单纯行根治性睾丸切除术，术后仍有复发的可能性[9-10]，这就需要我们在术后提供临床干预，干预方式包含严密监测、辅助放疗、辅助化疗等，严密监测的主要缺点是需要频繁的随访，特别是对于腹膜后淋巴结的重复影像学检查。术后辅助放、化疗可以显著提升患者生存率及降低复发率，但本研究结果提示，术后放疗可以显著降低术后复发率，术后化疗并非术后复发率的独立影响因素，这可能与样本量较小有关。但辅助放疗的主要缺陷在于增加放射野内继发恶性肿瘤发生的风险；而辅助化疗可能会引起患者骨髓抑制、血常规异常同时降低免疫力，部分患者还有可能不孕不育。因此建议对于低危患者(肿瘤直径<4 cm且无睾丸网侵犯)采取监测手段。对于Ⅱa～Ⅱb期精原细胞瘤，根治性睾丸切除术外加辅助放疗或化疗已经成为临床首选方案。Ⅱc～Ⅲ期精原细胞瘤患者首选化疗，对于化疗后仍有肿块残留的患者，若影像学提示肿块无缩小或肿块持续增大，也可行外科手术治疗，如腹膜后淋巴结清扫术。

综上所述，精原细胞瘤是一种发病率较低且预后较好的一种肿瘤，手术外加辅助放、化疗可以让大部分患者取得较高的生存率，以后我们的研究方向应该着力于如何在提高治愈率的同时降低治疗所带来的不良反应。