52例儿童肾母细胞瘤临床诊治分析

王泽龙，刘秋亮

(1.郑州大学河南医学院临床医学系，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院小儿外科，河南 郑州 450052)

肾母细胞瘤是婴幼儿中最常见的肾脏肿瘤[1]，占所有婴幼儿肾脏肿瘤的90%，15岁以下儿童的肾母细胞瘤发生率为7.1/100万[2],75%为5岁以内儿童,其主要的治疗方式为手术、化疗和放疗[3]。随着治疗手段的进步,肾母细胞瘤的5 a生存率可达90%,目前国际上普遍采用美国肾母细胞瘤研究协会制定的国家肾母细胞瘤研究-5临床病理分期标准分为Ⅰ～Ⅴ期[4-5]。本文通过分析郑州大学第一附属医院小儿外科收治的肾母细胞瘤患儿的临床病理资料,并对其进行生存分析，总结其治疗经验和预后评估策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第一附属医院小儿外科2013年1月至2018年12月收治的52例肾母细胞肿瘤患者。男30例，女22例。中位年龄为30(5～87)个月。原发于左侧27例、右侧34例及双侧1例。所有病例均经穿刺病理组织学检验诊断和影像学评价确诊。临床表现最常见的是腹部包块(41例),其余依次为腹痛(5例)、发热(2例)和肉眼血尿(3例)。

1.2 研究方法收集患者的一般资料、病理资料、处理方法以及预后状况。肾母细胞瘤的临床分期根据北美地区儿童肿瘤协会分期标准进行。治疗方法参考中国抗癌协会小儿肿瘤专科会议上通过的WT-2016标准[6]。初诊时对原发恶性肿瘤可以手术切除的尽可能手术切除，不能手术切除者(如肿瘤巨大累及周围重要器官,患者全身情况较差难以耐受手术或腔静脉内瘤栓达肝静脉水平或以上)先取活检明确病理诊断。

1.3 随访主要采用查病案信息、门诊、微信或电话方式进行随访,统计终点为2018年12月31日前或患者已死亡,生存时间为开始治疗至死亡时间以及末次随访时间,无事件存活时间为开始治疗至治疗失败、死亡、任何原因中断治疗或发现第二肿瘤。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0处理数据，用Kaplan-Meier法进行生存分析,计数资料用百分数表示，对不同组间率的比较用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床分期52例肾母细胞瘤中,Ⅰ期8例、Ⅱ期8例、Ⅲ期25、Ⅳ期13例(包括肺转移9例、肝转移2例、1例下腔静脉瘤栓及1例纵隔转移)。

2.2 病理类型术后病理均确诊为肾母细胞瘤,其中预后良好型43例、预后不良型9例。

2.3 患者治疗情况全部患者均给予以手术和化疗为主的综合治疗方案,其中手术+化疗42例、手术+化疗+放疗10例。Ⅰ～Ⅱ期儿童一般予以手术+化疗。对Ⅲ期肿瘤巨大无法完整切除的或Ⅳ期儿童,先行穿刺确定病理分型,进行2～4周化疗后再手术,或术后持续化疗,对部分儿童则予以肺部和(或)腹腔的放疗。

2.4 预后与生存状况随访为5～82个月,中位随访时间为54个月。总生存率为82.69%(43/52),完全缓解率57.69%(30/52)。

2.5 临床应用分期及预后Ⅰ～Ⅱ期患儿的完全缓解率为100.00%(16/16),显著高于Ⅲ～Ⅳ期患儿的完全缓解率[57.14%(16/38),χ2=14.046,P<0.001)];Ⅲ、Ⅳ期患者的完全缓解率分别为52.00%(13/25)和23.07%(3/13),Ⅲ期患儿的完全缓解率显著高于Ⅳ期(χ2=15.707，P<0.001)。

2.6 生存分析选择Kaplan-Meier法绘制的生存曲线，log rank试验表明Ⅲ期与Ⅳ期儿童的预后水平相近(χ2=2.491,P=0.329), Ⅲ期儿童的5 a生存率为75.23%,Ⅳ期儿童的5 a生存率为73.2%。见图1。

图1 不同分期患儿生存曲线比较

3 讨论

小儿肾母细胞瘤的发生年龄一般以<5周岁为多见,按照病变组织分型和预后的关系可把肾母细胞瘤分成预后良好型和预后不良型[7],预后良好型包括胚芽型、间叶型、上皮型和混合型,预后不良型主要为间变型或称未分化型和横纹肌样瘤[8-9]。本随访中预后良好型患者占多数,因此预后良好型和预后不良型患者之间的完全缓解率对比并无统计意义。

肾母细胞瘤是对儿童预后最良好的恶性肿瘤之一,但许多的长期生存者出现了严重的慢性疾病改变,主要与放疗和化疗药物应用相关[10]。多项研究[11-12]已经证实规范的多学科协同的综合治疗模式能明显提高肾母细胞瘤的治疗水平。当前数肾母细胞瘤患者总体治疗结果良好，进一步研究方向应聚焦在如何更精确风险分层下使用化疗和放疗，提高高危险度患儿的生存率，减少中低危治愈患儿的远期并发症，行更为精确的诊治将成为未来肾母细胞瘤诊治研究的主要方向[13]。

美国相关组织所报告的肾母细胞肿瘤的存活率均接近于90%[4-5], Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患儿的5 a总生存率分别为98%、94%、90%[14],Ⅳ期患儿5 a总生存率则为82%[15]。但在本研究中,52例肾母细胞瘤患者均行了手术+化疗的综合治疗方法,总生存率为82.69%(43/52), Ⅳ期患者5 a总生存率为73.2%,低于国外文献报道水平,考虑与我院收治的部分Ⅳ期患者未能及时按方案实施联合放疗相关。本研究中,Ⅰ～Ⅱ期患儿的完全缓解率为100.00%,明显优于Ⅲ～Ⅳ期,而Ⅲ期患儿的完全缓解率也明显优于Ⅳ期,这也表明临床分期越低,完全缓解率也越高。这说明小儿肾母细胞瘤总体而言预后较好,而Ⅳ期患儿的完全缓解率低,且复发率较高，总体预后较差,转移部位以肺转移最为常见。