自采样人乳头瘤病毒DNA检测筛查宫颈癌的应用价值

彭鳞钰，韩丽萍，张妍，常淑珍，周海燕

(郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052)

宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一, 2018年据全球癌症统计数据报告全球有56847例新增病例及311365例死亡病例[1]。高危人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是发生宫颈癌的高危因素，因此HPV检测在宫颈癌筛查中的运用愈发受到重视[2]。与欠发达国家相比，发达国家的宫颈癌发病率相对较低，约85%的宫颈癌病例发生在欠发达国家[3]。这种区域差异可以用宫颈癌筛查和一级预防普及程度不同来解释。大多数宫颈癌病例发生在从未接受过子宫颈癌筛查或没有参加常规筛查的妇女中，而对阴道自采样进行HPV DNA检测可能是增加未参加常规筛查的妇女获得宫颈癌筛查的一种方法[4]。为了评估自采样HPV DNA检测是否可以改善宫颈癌筛查效率，本研究通过对郑州大学第一附属医院妇科门诊就诊的108例女性进行自采样和医采样HPV DNA检测，同时以线上调查问卷形式，探讨自采样HPV DNA检测在宫颈癌筛查中的应用价值及大众对自采样HPV DNA检测的认知与感受。

1 资料与方法

1.1 资料来源对2021年9月至2021年12月就诊于郑州大学第一附属医院妇科门诊的108例女性进行阴道自采样和医采样HPV DNA检测，医采样宫颈液基细胞学(thinprep cytologic test，TCT)检测的宫颈癌筛查。同时发放线上调查问卷，收集对阴道自采样宫颈癌筛查方法的认知及感受。所有受试者均在理解研究程序，且自愿参与的前提下满足：1)同时2次取样的条件，且能够自行取样；2)年龄21～69周岁，有性生活；3)采样前3天无性生活、阴道灌洗和用药等行为；4)未做过宫颈手术，无盆腔放疗史，非妊娠女性；5)接诊医师偏移选择可疑病变患者。本研究获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。所有参与筛查者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 标本采集入组患者拿到自采样试剂盒后根据采样说明书、视频介绍或听讲解后自行采集宫颈脱落细胞样本，放入自采样样本保存液中并交给自采样样本收集处或人员。随后进行常规医生取样宫颈脱落细胞及网上填写自采样检测认知调查表后结束样本收集流程。

1.3 检测方法HPV DNA检测分别采用诺森医学检验公司的HPV DNA分型基因自采样检测试剂盒(自采样)和硕世生物的21分型检测试剂盒(医采样)，严格依据说明书进行操作和结果判读。TCT结果是采用液基薄层细胞检测系统按照Bethesda系统分类法进行细胞学诊断。

1.4 阴道镜检查和组织病理学检查对高危型HPV检测阳性和(或)TCT异常(意义未明的不典型鳞状细胞及以上)患者转诊阴道镜检查，对可疑病变进行活检，有宫颈管搔刮术指征者行宫颈管搔刮术；无可疑病变则行四点活检。病理组织由我院3名有经验的病理医师参照2014年WHO病理分类标准进行诊断。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0分析数据，计数资料用百分数或构成比表示，分析2种诊断方法进行敏感性、特异性、Kappa一致性检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 自采样与医采样在HPV DNA 检测的一致性分析108例阴道自采样本中合格样本数为100例，因检测信息不完整剔除8例，合格率为92.59%。经Kappa一致性分析，HPV DNA医采样和自采样检测结果一致性较好(Kappa=0.819，P<0.001)，阳性符合率91.11%，阴性符合率90.91%，总符合率91.00%。根据型别将HPV DNA检测分为高危型HPV 16/18和HPV其他型别组，分别分析这2组中自采样和医采样HPV DNA检测的一致性。结果表明，高危型HPV 16/18型检测中自采样和医采样检测结果一致性最好(Kappa=0.818，P<0.001)，阳性符合率94.74%，阴性符合率90.91%，总符合率98.00%，与先前其他研究结果一致。其他型别组检测一致性一般(Kappa=0.729，P<0.001)，阳性符合率90.00%，阴性符合率87.14%，总符合率88.00%，这可能与自采样和医采样HPV DNA检测方法中的型别数量和种类有关。本研究中自采样HPV DNA阳性而医采样阴性的样本共5例，其中4例是因为医采样HPV DNA中无自采HPV DNA检测中的对应型别而呈现阴性结果。见表1、2。

表1 自采样和医采样HPV DNA检测结果统计表 n

表2 自采样和医采样中HPV DNA检测的一致性分析

2.2 自采样和医采样的临床效能分析本研究中共24 例受试者进行了组织病理学诊断。病理活检确诊为阳性的有16例：其中低级别鳞状上皮内病变3例，高级别鳞状上皮内病变7例，宫颈癌6例，其余8例为宫颈炎。自采样HPV DNA、医采样HPV DNA、医采样TCT 3种筛查方法检测低级别鳞状上皮内病变以上的敏感性：医采HPV DNA检测最高(93.75%)，自采HPV DNA检测次之(81.25%)，TCT检测最低(75.00%)。自采样HPV DNA检出阳性率低于医采样HPV DNA可能与两者采集样本的位置不同有关。见表3。

表3 自采样和医采样在不同宫颈病理中的阳性率分析

2.3 108例女性受试者对自采样HPV DNA取样方法的认知及态度本研究中，108例自采样HPV DNA筛查女性受试者自愿以线上形式填报了自采样检测认知调查表，年龄(42.11+11.40)岁。学历：初中及以下41例,高中及中专40例，本科以上27例。女性对自采样检测方法的意愿及态度分析结果显示，近一半女性表示了解宫颈癌检测的途径来源于医师或护士的推荐(43.52%)；对自采样筛查没有顾虑(49.07%)；且认为自采样筛查过程方便(40.74%)、易用性强(39.81%)；绝大部分女性对自采样的期望地点为医院(85.19%),认为自采样的体验易操作且舒适(87.04%)；愿意为自取样支付费用为<50元(65.74%)。见表4。

表4 自愿参与自采样HPV DNA检测女性认知调查情况

3 讨论

近年来宫颈癌发病逐渐趋于年轻化。在许多发达国家，宫颈癌筛查项目已经大大降低了宫颈癌的发生率与病死率[5]。但是，目前我国总体人群宫颈癌筛查率相对较低，2010年，全国平均筛查率为29.1%，东部经济发达地区约为31.3%，农村约为16.9%[6]。我国宫颈癌防治形势还很严峻，宫颈癌筛查面临的主要问题是覆盖率不足。自采样HPV DNA检测，允许女性在自己舒适方便的地方进行检查，无需医生的帮助，满足了省时省力、私密性等的需求，同时方便覆盖条件受限的偏远乡村。因此，自采样HPV DNA在提高我国宫颈癌筛查的覆盖率和参与率方面具有很大的潜力[7-12]。

本研究关于自采样和医采样检测结果一致性分析中，HPV DNA检测一致性较好(Kappa=0.819，P<0.001)，总符合率91.00%。与国内研究[13]结果相似，在1 920例女性的HPV检测数据中，自采样与医采样的总体一致率为95.1%，Kappa值为0.74，表明HPV DNA检测在自采样和医采样中一致性较好。而本研究中HPV 16/18型一致性分析(Kappa=0.818，P<0.001)相比其他型别检测(Kappa=0.729，P<0.001)较好，两者一致性分析略有差异，可能是由于自采样与医采样所用HPV DNA检测方法不同所致。例如，国内一项关于不同HPV DNA检测方法的一致性分析结果表明，cobas与care HPV等2种检测方法的Kappa值分别为0.65(医采样)和0.54(自采样)[14]。但是总体HPV DNA检测、HPV 16/18型和其他型别检测在自采样和医采样中一致性分析均较好，与既往研究相符[15-16]，进一步支持了将自采样HPV DNA检测纳入宫颈癌筛查计划的可行性。

在自采样和医采样的筛查方法诊断效能比较分析中，自采样HPV DNA检测的敏感性与医生采样敏感性相差不大(81.25%和93.75%)。限于本次参与分析的数量仅24例、医采样和自采所用的HPV DNA检测产品不同、医采样和自采样检测的HPV型别种类不一样以及受试者对采集过程不熟悉等原因，本次结果具有较大的偏倚，未作详细分析，但总体趋势与既往一些研究一致。Arbyn等[17]关于HPV DNA检测自采样临床准确性meta分析中，选择从1990年到2013年的36项研究，包括来自154 556例女性，报告显示自采样HPV DNA检测的敏感性低于医采样。同时，也有一些研究表明自采样HPV DNA检测跟医采样HPV DNA检测具有相似或更好的敏感性。该研究[17]还表明，基于GP5+/6+PCR HPV检测的自采样可以达到与医采样相似的敏感性和特异性。国内祁军等[18]在对比自采样与医采样方法进行HPV DNA检测的研究结果证明，自采样在HPV筛查过程中甚至比医采样检测效果更好。因此，关于HPV DNA自采样检测用于宫颈癌筛查的临床性能需要进一步大样本、更严谨设计的临床研究验证。

本研究在108例女性对HPV自采样取样方法的认知调查分析中发现，HPV自取样检测基本上是被接受的，但是对自取样检测存在顾虑的女性占51.93%,其中取样是否安全占20.37%，取样操作难度占18.52%。为了减少女性的顾虑及增加自采样的参与度和宫颈病变的检出率，我们需要提高公众对宫颈癌筛查的认识，普及自采样HPV DNA检测相关知识。且研究报道由于各地经济发展不平衡，我国农村地区宫颈癌筛查也适合走多元化之路[19]。一项国外的研究[20]证实，参与者接受宣传教育可使自采样的可接受性提高。尽管自采样对国内女性来说是一种新的宫颈癌筛查方法，但是通过宣传教育有助于她们更广泛地接受自采样HPV DNA检测，进一步推动宫颈癌筛查自采样HPV DNA检测模式的建立。

综上所述，本研究中HPV DNA检测在自采样和医采样中一致性较好，大部分女性对自采样HPV DNA有更为积极的态度。为提高我国宫颈癌筛查率，在评估可行性、人群依从性和成本后，可以考虑自采样检测作为宫颈癌筛查的额外选择。