骶骨原发肿瘤患者中高位切除术后功能恢复情况评估

姜 勇，丁永利

(河南中医药大学第一附属医院骨伤科，河南 郑州 450099)

骶骨肿瘤的发病率较低，约占脊柱肿瘤的1%～7%[1]，其中以原发恶性肿瘤为主。在原发性骶骨肿瘤中，最常见的是脊索瘤，依次是神经源性肿瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等[2]。骶骨肿瘤因为解剖位置特殊，起病隐匿，早期症状多不明显，患者常在出现明显的神经压迫症状，如腰部及腿部疼痛、肛周皮肤麻木、大小便失禁时才就医，而这时骶骨多已被肿瘤严重破坏，约2/3的骶骨肿瘤位于S2以下[3]。骶骨切除术成为骶骨肿瘤首选治疗方案，特别是对良性与低度恶性肿瘤的术后疗效满意。骶骨是腰椎同下肢带骨间的骨性连接，骶骨切除术将会影响骨盆的稳定性。骨肿瘤科医生常采用局部重建以促进患者早期活动[4-7]。然而，部分患者在单纯骶骨切除术后未进行局部重建也能日常行走，而且这样能够避免因内固定植入所带来的相关风险[8-9]。因而，一些骨肿瘤外科医生在此种情况下对骶骨肿瘤采取单纯切除术。术者在进行骶骨切除术时，应在瘤体较为彻底切除的同时，尽可能多的保留骶神经根。骶神经根的保留对大小便功能影响至关重要，从而决定了患者术后的生活质量[10]。另外，现有相关研究对于单纯骶骨切除术后患者的运动功能评价及影像学评估等方面研究不足[8-9]。因此，中高位骶骨原发肿瘤单纯切除术后运动功能、二便功能及影像学表现等方面的评价，对于指导临床工作意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组2012年1月至2019年6月接受手术治疗的骶骨原发肿瘤患者15例，其中男8例、女7例，年龄20～70(47.13±13.10)岁。所有入组患者均有完备的入院病历和体格检查记录，并包括X线、计算机断层扫描、磁共振成像及放射核素骨显像在内的影像学检查结果。肿瘤病理类型：脊索瘤13例，骶骨神经神经鞘瘤2例。肿瘤累及范围：S3～S44例，S3～S511例。

1.2 病例纳入及排除标准纳入标准：1)骶骨原发肿瘤；2)手术切除肿瘤；3)无合并其他直肠、泌尿系统疾病的患者；4)临床资料完整；5)随访时间超过6个月。排除标准：1)骶骨肿瘤累及髂骨或腰椎患者；2)骶骨转移瘤患者；3)术前合并其他直肠、泌尿系统疾病患者；4)失访患者。

1.3 观察指标根据近期随访结果，采用修订的肌肉骨骼肿瘤学会(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能评分评价患者的术后功能情况。MSTS功能评分系统对功能评价包括6个因素：疼痛、功能活动、情感接受、外部支持、行走能力及步态情况[11]。每项给予 0～5分的评分，最高可得30分。得分>22分为优，15～22分为良，8～14分为中，<8分为差。评估排尿功能障碍表现为：排尿费力和尿失禁，排尿费力分为：完全正常、轻度费力、明显费力，尿失禁分为：无漏尿表现、偶发漏尿、频发漏尿。排便功能障碍表现为：排便费力和便失禁，排便费力分为：完全正常、轻度费力、明显费力，便失禁分为：无失禁、偶发失禁、频发失禁。术后患者常规行骨盆X线片及三维计算机断层扫描检查，观察分析残留骶骨下沉、残留骶髂关节分离、骶骨骨折及骨折愈合的情况。

2 结果

2.1 运动功能评价结果本组15例患者随访时间12～91(44.93±27.93)个月，中位随访时间44.9个月。其中9例患者术中保留完整S1、S2椎体(经S2～3椎间隙切除)，5例患者保留部分S3椎体，1例患者保留完整S1～S3椎体(经S3～4椎间隙切除)。15例患者的MSTS功能评分为20～30(27.53±2.68)分，均为优良，包括14例优、1例良。以最近一次随访为参照，所有患者均可行走，13例患者不需要借助支持物可行走，余2例患者行走时需要借助助行器，其中1例患者需要偶尔使用单拐、1例患者需要偶尔使用支具。3例患者需要非类固醇类止痛药物干预，余12例不需要给予止痛药物干预。所有患者均可独立参加户外活动，并且活动时间大于1 h。

2.2 二便功能评价结果

2.2.1 排尿功能 15例患者中，无完全丧失排尿功能者，无患者术后需长期留置尿管或需要借助外力辅助排尿。所有患者均保留自主排尿功能，排尿完全正常者10例，轻度费力者3例，对生活质量无明显影响，明显排尿费力者2例，对生活质量有一定影响。尿失禁：15例患者均保留自主排尿能力，其中在腹压增高时(如咳嗽)有漏尿情况者4例。偶发尿失禁者3例，频率小于1周1次，对患者生活质量无明显影响。1例患者存在频发尿失禁，在生活工作中需穿戴成人尿不湿等保护措施。见表1。

表1 保留不同骶神经节段患者排尿费力及尿失禁情况

2.2.2 排便功能 15例患者中，排便功能完全正常者11例，余患者存在程度不同的排便费力。2例患者术后排便轻度费力，对生活质量影响较小，2例患者排便明显费力，其中1例需要长期应用导泻剂。13例患者无便失禁，2例患者术后偶发便失禁，一般于腹泻时发生，频率小于1周1次，对患者生活质量无显著影响。见表2。

表2 保留不同骶神经节段患者排便费力及便失禁情况

2.3 影像学评价结果15例患者中，9例患者术中保留完整S1、S2椎体(经S2～3椎间隙切除)，5例患者保留部分S3椎体，1例患者保留完整S1～S3椎体(经S3～4椎间隙切除)。所有患者术后均未出现残留骶骨下沉、残留骶髂关节分离或骶骨骨折等情况。所有患者均可独立参加户外活动。见图1、2。

图1 经S2～3骶骨切除术后骨盆计算机断层扫描图像

图2 经S2～3骶骨切除术后骨盆计算机断层扫描三维重建

3 讨论

骶骨切除术成为骶骨肿瘤首选治疗方案，手术能使患者的生活质量得到极大的改善。骶骨在腰椎和下肢带骨间起着骨性桥梁的作用，骶骨切除术将会对骨盆的稳定性产生影响。Hugate等[12]研究认为，经S1神经孔下缘平面切除骶骨的术后患者能够承受术后活动而不出现骨折，而经S1神经孔上缘水平切除者则可能无法承受，需考虑局部重建。Gunterberg等[13]研究发现经S1椎体以下切除的模型，与完整模型相较其骨盆环的整体稳定性下降30%；而经骶骨岬下1 cm处切除的模型，其骨盆环的整体稳定性下降50%，并认为行骶骨次全切除术后的患者在早期站立时能够完全负重。罗翼等[14]认为，当骶骨肿瘤切除术涉及至骶1椎体时，骨盆环的稳定性出现明显下降，极其容易造成局部骨折，需行局部重建使骨盆环的稳定性增强。而有学者经过研究认为，骶骨切术后可以不予局部重建[8-9, 15]。通过研究我们认为，对于中高位骶骨原发肿瘤，当瘤体的位置和范围允许术中尽量保存较完整的骶髂关节时，在切除瘤体时应尽量保留骶髂关节，使残留骶骨及骶髂关节形似拱桥，应力得到分散，可以最大程度上保留骨盆环的稳定性。因此，本研究针对中高位骶骨切除患者的术后功能及其残余骶骨的术后影像学情况进行了细致分析。在本研究15例患者中，9例患者术中保留完整S1、S2椎体(经S2～3椎间隙切除)，5例患者保留部分S3椎体，1例患者保留完整S1～S3椎体(经S3～4椎间隙切除)。所有患者术后均未出现残留骶骨下沉、残留骶髂关节分离或骶骨骨折等情况。所有患者均可独立参加户外活动。本组病例系中高位骶骨肿瘤切除，切除涉及骶髂关节较少，对其稳定性影响不大，而残留骶髂关节周围所形成的骨痂与纤维瘢痕能够为其提供足够的生物力学稳定性，支持患者进行术后活动。

Arkader等[16]通过对8例患骶骨肉瘤的儿童行回顾性研究发现，幸存者MSTS评分17.5(5～25)分，5例患儿行骶骨部分切除术，3例患儿行全骶骨切除术，其中6例行术后重建，2例未行重建。8例患儿中有7例能够行走，其中2例能够独立行走。本研究中，MSTS评分(27.53±2.68)分，均为优良。所有患者均可行走，13例患者不需要借助支持物即可行走，余2例患者行走时需要借助助行器，其中1例患者需要偶尔使用单拐，1例患者需要偶尔使用支具。所有患者均可独立参加户外活动，并且活动时间大于 1 h。通过研究我们认为，中高位骶骨肿瘤切除术后患者运动功能尚可，可以进行正常的日常生活活动。早期康复护理能够促进骨盆恶性肿瘤患者术后患肢功能的恢复，同时减少并发症的发生[17]。

骶神经功能损伤是骶骨肿瘤切除术后最为常见的并发症。Gunterberg等[18-19]研究认为，骶骨肿瘤切除术保留双侧骶3和完全保留单侧骶神经的患者中，术后膀胱功能和肛肠功能基本正常。Todd等[20]通过研究发现，在单侧骶骨切除术后，保留对侧骶神经的患者中，正常的直肠和膀胱功能分别保留了87%和89%。而切除术后保留了双侧S3神经的患者中，正常的直肠和膀胱功能分别为100%和69%。在骶骨不对称切除的患者中，保留至少一侧S3神经根，正常的直肠和膀胱功能分别为67%和60%。这些结果表明，在大多数患者中，单侧切除骶神经根或在双侧切除中保留至少一侧S3神经根可以保留直肠和膀胱功能。Arkader等[16]通过对8例患骶骨肉瘤的儿童行回顾性研究发现，所有患儿最初二便是失禁的，但最后随访，有2例可以在排便时自我控制，还有2例患儿只在有压力的情况下才会出现二便失禁。范胜利等[21]对58例骶骨肿瘤切除术后患者进行回顾性研究发现，保留双侧S1～S3神经根23例，86.96%和78.26%患者的肛门直肠及膀胱排便功能于3个月内恢复正常。保留单侧S1～S5神经根3例，肛门直肠和膀胱排便功能于3个月内均恢复正常。5例保留双侧S1神经根者，3个月内其肛门直肠和膀胱排便功能均无法恢复正常。本组病例中，所有患者均保留自主排尿功能，排尿完全正常者10例，轻度费力者3例，对生活质量无明显影响，明显排尿费力者2例，对生活质量有一定影响。其中在腹压增高时(如咳嗽)有漏尿情况者4例。偶发尿失禁者3例，频率小于1周1次，对患者生活质量无明显影响。1例患者存在频发尿失禁，在生活工作中需穿戴成人尿不湿等保护措施。6例保留双侧S3患者中，1例排尿明显费力；3例保留单侧S3患者中，1例排尿明显费力，1例患者存在频发尿失禁，对生活影响较大。6例保留双侧S3患者中，1例排便明显费力；3例保留单侧S3患者中，1例排便明显费力，无频发排便失禁患者。Juenemann等[22]研究发现，尿道外括约肌近70%的闭合压力是由S3前根的刺激引起的，其余30%源自S2和S4神经元冲动。因此，单侧S3神经根切除可能引起尿道外括约肌闭合压力降低，导致尿失禁的发生。牛慧霞等[23]研究发现，对于脊柱肿瘤患者，术中神经生理监测信号的改善能够预示术后神经功能状态以及主观症状的改善，对临床工作具有较高的价值，值得临床后续进一步实施验证。

综上所述，骶骨原发肿瘤经S2～3平面及以下切除术后患者的运动功能及局部稳定性尚可，保留单侧S3神经根对患者术后二便功能尤其重要，保留双侧S3神经根患者术后二便功能明显优于保留单侧S3者。