正念冥想训练对老年肝癌患者微波消融术后睡眠质量的影响

邹从从 殷欣 初紫晶

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

肝癌是老年常见的恶性肿瘤之一，由于起病隐匿，确诊时已无法手术根治，在临床多采用姑息性治疗，通过超声引导下的微波消融术局部热效率高，可将肿瘤局部彻底灭活，其微创、并发症少的优点，已成为老年肝癌介入治疗的首选。目前有报道证明，微波消融对肿瘤完全消融率很高(>90%)〔1～3〕。但微波消融术后的老年肝癌患者多担心疾病再次复发和生存周期等问题，伴有较大的心理压力，焦虑、抑郁情绪明显，经常出现夜间入睡困难、夜间易醒、睡眠时间短等睡眠障碍。在临床中以往多采用健康教育、心理护理、药物等方法缓解患者的心理负担和睡眠问题，但由于担心助眠药物的不良反应等导致服药依从性差，其他非药物治疗效果有限〔4，5〕。正念冥想训练是通过正念冥想练习、身体觉知等方法教导患者利用或激发患者自身内在的力量，提高患者自我调节能力，以达到缓解患者压力、提高睡眠质量的心理干预方法〔6，7〕。目前临床中将其用于肝癌术后患者的报道较少。本研究通过对老年肝癌微波消融术后患者进行正念冥想训练，观察其对心理和睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取吉林大学第一医院2020年1月至2021年6月收治的老年肝癌微波消融术患者90例，采用随机数字表法分为对照组和干预组各45例。干预过程中共有10例患者脱落，对照组4例去世，1例失联；干预组3例去世，2例中途退出，最终80例患者收集完整数据，对照组与干预组各40例。纳入标准：①符合 2011 年制定的肝癌诊断与分期标准，且行微波消融术后患者；②年龄≥60岁；③预计生存时间超过3个月；④小学及以上文化程度；⑤知情同意参与本研究。排除标准：①严重沟通障碍者；②有听力和理解障碍者；③曾经参与或正在正念训练者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=40〕

1.2干预方法 对照组给予常规睡眠指导。为患者创造安静舒心的睡眠环境，减少外界环境的不良刺激；做好睡前的晚间护理；发放睡眠健康指导手册；指导患者养成良好的睡眠习惯；并进行心理疏导；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。干预组在常规睡眠指导的基础上采取4 w正念冥想训练。方法如下：(1)成立正念冥想训练小组，由1名导师，2名研究者，1名肝胆内科护士长及2名肝胆内科医生组成。其中1名研究者有正念疗法培训经历并取得证书，负责正念冥想训练的实施和培训，另1名研究者负责正念冥想训练实施过程中的组织协调工作，创建并维护正念冥想训练群；护士长和2名医生负责协调沟通及治疗工作。干预前，对所有小组成员进行正念冥想的相关知识、训练指导语及沟通技巧的全面培训。(2)制定正念冥想训练方案，在正念减压疗法〔8〕的基础上，参考正念癌症康复疗法〔9〕，回顾大量文献，同时结合老年人的实际特点，小组共同制定了简单易操作的正念冥想训练方案，分为学习项目和自我练习2个部分，见表2。

表2 正念冥想训练方案

研究者对患者采取个体化指导的方式。练习时听取的音频选自“睿心冥想”小程序，该程序的课程内容严选于国际正念冥想名师并被其授权的睿心正念课程。

1.3评价指标

1.3.1睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表〔10〕测量近1个月的睡眠质量，每个维度0～3分，累计7个维度分数相加即为PSQI总分，总得分0～21分，总分越高表明睡眠质量越差。

1.3.2抑郁程度 采用患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)〔11〕包括愉快感、心情、睡眠、精力、饮食、自我评价、集中注意力、动作和观念。每个条目得分0～3分，总得分0～27分。总分越高表明抑郁程度越高。

1.3.3焦虑程度 采用广泛性焦虑量表(GAD-7)〔12〕由7个条目组成，每个条目得分0～3分，15分为焦虑筛查临界值。总分越高表明焦虑程度越高。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验或秩和检验、χ2检验、重复测量方差分析。

2 结 果

2.1两组睡眠情况比较 两组在干预前、干预4 w、干预后1个月的睡眠情况，PSQI总分数据采用重复测量方差分析，结果显示时间主效应有统计学意义(F时间=276.894，P<0.001)，表示PSQI随着时间变化有统计学意义，分组主效应有统计学意义(F分组=32.871，P<0.001)，表示两组间的PSQI差异有统计学意义；进一步进行简单效应分析，固定分组因素时，两组不同时间点PSQI评分差异有统计学意义(P<0.001)，并且随着干预时间延长，PSQI评分逐渐下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)；固定时间因素时，两组间PSQI评分差异结果显示，干预前两组PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预4 w和干预后1个月干预组PSQI评分均明显低于对照组(均P<0.001)。见表3。

2.2抑郁情况分析 两组干预前后不同时间点的PHQ-9评分数据不服从正态分布且无法进行正态性转换，遂进行简单效应分析即固定一个因素分析另一个因素。固定分组因素时，两组组内不同时间点的PHQ-9评分差异有统计学意义(均P<0.001)，进一步两两比较显示，两组干预4 w和干预后1个月的PHQ-9评分均明显低于干预前，且干预后1个月明显低于干预4 w(均P<0.001)。固定时间因素，两组间PHQ-9评分差异结果显示，两组PHQ-9评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预4 w和干预后1个月，两组干预组PHQ-9评分均明显低于对照组(均P<0.01)。见表3。

2.3焦虑情况分析 两组干预前后不同时间点的GAD-7评分数据不服从正态分布且无法进行正态性转换，遂分别进行分组和时间点的比较。固定分组因素时，两组组内干预前、干预4 w、干预后1个月GAD-7评分差异均有统计学意义(均P<0.001)，进一步比较显示，干预时间延长，GAD-7评分逐渐下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。固定时间因素，两组间GAD-7评分差异结果显示，干预4 w和干预后1个月干预组GAD-7评分均明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点PSQI、PHQ-9、GAD-1评分比较分，n=40)

3 讨 论

老年肝癌患者随年龄增长常伴有多器官功能退化，部分患者本身伴有高血压、心脏病等慢性基础疾病，很少参与社会活动，导致部分躯体和社会功能逐渐丧失，可能存在更多的生物医学和社会心理等问题。老年中晚期肝癌患者治疗的主要目的是延缓病情进一步恶化和提高生存质量，最终延长患者的生存期。有研究报道，老年肝癌患者生活质量下降，躯体功能、心理功能、不适症状和社会功能均处于较低水平，而生活质量越低，预后越差〔13〕。充足的睡眠不仅可以维持稳定的机体内环境，提高机体免疫能力，还可以加快疾病恢复。据统计，原发性肝癌患者睡眠障碍发生率高达82.0%～90.0% ，并且多伴有不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪〔14〕。食欲减退、腹水、疼痛等严重的躯体症状不断影响患者的感官神经，患者睡眠质量下降；老年患者不仅担忧疾病进展情况、高额的医疗费用、生存期的长短，还易产生被遗弃的感觉，因为住院期间多为护工陪护，缺乏家庭支持，因此，随着住院时间的延长，如焦虑、抑郁、悲观、孤独等负面情绪严重影响患者治疗依从性，生活质量下降，睡眠障碍频发〔15～17〕。

正念冥想是一种治疗方式，正念是通过有目的地对平日里通常不会加以注意的事物的关注而培育起来的。它通过每天的静修练习，将自己注意力引导集中至呼吸和身体感觉上。正念冥想训练可有效减轻压力及由压力引起的焦虑、恐慌、抑郁等，还可用于癌症、慢性疼痛、高血压、糖尿病等慢性病症的辅助治疗，医护人员职业倦怠，护生培养等方面的研究〔18,19〕，并且患者满意度较高，目前尚未见不良反应的相关报道。大量文献表明，正念减压疗法可以改善睡眠障碍程度，缩短初入睡时间，睡眠效率得到明显提高〔19～21〕。正念冥想训练改善睡眠质量的作用机制尚有争议〔22〕。Ong等〔23〕2012年提出失眠元认知模型，认为正念通过减少继发性唤醒，并在下游减少原发性唤醒，从而减轻失眠症状，这也为正念训练改善睡眠提供了理论依据。还有学者研究发现正念冥想训练还可以有效缓解负性情绪激发的相关脑区活动水平〔24,25〕。而高频睡眠脑电功率的增强却是正念改善睡眠的潜在生物学标志〔26,27〕。

通过干预前两组PSQI评分结果显示，老年肝癌患者在超声引导下的微波消融术后的睡眠质量较差，处于轻度睡眠障碍水平，对干预组患者给予4 w正念冥想训练，两组PSQI评分差异显著，分析原因为患者每日睡前进行优眠冥想练习，使身体与精神进入放松状态，易于入睡，初入睡时间缩短。本研究提示，正念冥想训练时间越长，老年肝癌患者微波消融术后睡眠质量的改善效果越明显。同时正念冥想训练也在一定程度上缓解了患者的抑郁和焦虑情绪。老年肝癌患者通过长期的正念冥想训练，身体可以更灵活地控制自主神经系统，充分释放内在压力，身心处于和谐共处状态，对疾病本身的焦虑水平降低、对伴随的抑郁情绪缓解，患者可以平和的心态去感受内心体验，身心倍加愉悦，个体积极情感增加，自我控制能力不断提高，使得患者对未来康复充满信心，睡眠质量明显得到改善。这与国内研究如王坤等〔28〕对乳腺癌患者进行正念减压疗法干预效果一致。

综上，正念冥想训练可有效改善老年肝癌微波消融术后患者的睡眠质量，减轻其焦虑抑郁的不良情绪。但是本研究纳入的样本量有限，因此还需通过大样本、多中心的试验来探究正念冥想在提高老年肝癌患者睡眠质量的效果。