老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后出血的相关因素

方崇文 张焰平 程畅

(安徽医科大学附属安庆医院(安庆市立医院)，安徽 安庆 246000)

内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早癌可在直观下切除病变组织，且可发现隐匿病变，利于控制病情复发，改善患者预后〔1〕。但消化道壁菲薄，结构迂回，易增加内镜操作难度，延长手术时间，进而增加术后并发症风险，不利于患者预后。出血为内镜黏膜下剥离术后常见并发症之一，可导致腹痛、腹腔感染，甚至诱发失血性休克，尤其对于老年患者，可直接危及生命安全，增加病死率〔2〕。因此，早期发现老年上消化道早癌患者内镜黏膜下剥离术后发生出血的影响因素，是改善患者预后的关键。目前，临床对于下消化道早癌患者术后出血有一定研究〔3〕，本研究拟分析老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后出血的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析安徽医科大学附属安庆医院2018年5月至2021年3月收治的101例老年上消化道早癌患者临床资料，其中男58例，女43例；年龄61～82岁，平均(71.50±1.28)岁；肿瘤直径1.8～3.6 cm，平均(2.72±0.21)cm；浸润程度：黏膜层55例，黏膜下层46例；肿瘤形态：隆起型36例，平坦型65例。纳入标准：经胃镜检查、病理学检查，确诊为上消化道早癌；单发病灶；均在本院完成内镜黏膜下剥离术，且获得4 w随访结果；术前凝血功能正常；术前1 w未服用过抗凝类药物；临床资料完整。排除标准：合并消化道溃疡、穿孔；合并消化道梗阻；合并肝储备功能障碍；合并血液系统疾病；既往有上消化道手术史。

1.2术后出血评估及分组方法 所有患者在本院完成内镜黏膜下剥离术，且完成4 w随访，统计随访期间患者出血发生情况，判定方法：患者术后4 w内出现呕血、黑便、血便症状；术后血红蛋白下降>2 g/dl；伴血流动力学不稳定(心率>100次/min；收缩压<90 mmHg)需再次行手术止血或输血治疗。将发生术后出血患者纳入发生组，未发生术后出血患者纳入未发生组。

1.3临床资料收集 统计两组临床资料，(1)一般资料：性别、年龄、肿瘤直径、浸润程度(黏膜层、黏膜下层)、肿瘤形态(隆起型、平坦型)、合并基础疾病(如高血压〔4〕、糖尿病〔5〕等)；(2)主要实验室指标：术前采集患者空腹外周静脉血8 ml，分别置于2支抗凝试管中，取其中一支试管，采用血小板功能分析仪(广州新仪仪器有限公司，Verifynow)检测血小板计数(PLT)；取另一支试管以3 500 r/min离心10 min取血清(离心半径为10 cm，离心机购自宁波美康盛德生物科技有限公司，型号：MS-Mini4k)，采用酶联免疫吸附试验检测血清胃泌素(GAS)-17、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白蛋白(ALB)水平，试剂盒均购自杭州贝瑞和康基因诊断技术有限公司，上述操作均遵守实验室相关规定进行。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析检验。

2 结 果

2.1发生组与未发生组一般资料比较 101例老年上消化道早癌患者内镜黏膜下剥离术后发生出血11例(10.89%)。发生组肿瘤直径长于未发生组，血清GAS-17、TNF-α水平高于未发生组，ALB水平低于未发生组，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

2.2老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后出血的单因素分析 将老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后出血发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中差异有统计学意义的作为自变量(均为连续变量)，经单项Logistic回归分析显示，肿瘤直径长、血清GAS-17、TNF-α过表达可能是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的危险因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB过表达可能是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析

2.3多因素分析 老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后出血发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中P值放宽至<0.15，纳入符合条件的变量(肿瘤直径、浸润程度：1=黏膜下层，0=黏膜层)，经多项Logistic回归分析显示，肿瘤直径长、血清GAS-17、TNF-α过表达是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的危险因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB过表达是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 多因素分析

3 讨 论

内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早癌具有创伤小、出血少等优点，但黏膜剥离后易形成溃疡面，诱发术后出血，影响患者预后〔6〕。吴成甫〔7〕研究显示，纳入的102例早期结直肠癌患者，术后出血发生率约8.82%；本研究结果为10.89%，可见，消化道早癌患者术后出血风险较高，探索其影响因素至关重要。

本研究经单项及多元Logistic回归分析显示，肿瘤直径长、血清GAS-17、TNF-α过表达是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的危险因素，血清ALB过表达是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的保护因素。逐个分析原因，(1)肿瘤直径：研究指出，肿瘤直径是出血的独立危险因素，肿瘤直径越长，术后出血风险越高〔8〕。肿瘤直径越长，手术操作难度越大，术中需扩大剥离范围，延长创面暴露时间，进而影响术后创面愈合，增加出血风险〔9〕。此外，肿瘤直径越长，剥离时间越久，创面长时间暴露易出现供血减少，溃疡面形成，进而增加术后穿孔风险，导致术后出血情况发生〔10〕。因此，对于肿瘤直径较长患者，术前应加强影像学检查，明确肿瘤部位、形态特征等信息，以确保手术顺利进行，缩短手术时间，降低术后出血风险。(2)GAS-17：GAS是胃窦、十二指肠及近端空肠细胞分泌的胃肠道激素，参与胃酸分泌，与多种胃肠道疾病有关〔11〕。GAS-17过表达与乙酰胆碱及其受体结合后，通过一系列反应可激活胃壁细胞氢离子(H+)，促进胃酸分泌，进而加重创面损伤，促进溃疡面形成，最终增加术后出血风险〔12〕。有研究显示，GAS-17过表达可促进消化道黏膜萎缩，加强消化道黏膜损伤程度，进而促进术后溃疡面形成，增加术后出血风险〔13〕。对此建议，围术期应积极给予抑酸治疗，抑制GAS-17水平，以减轻消化道黏膜损伤，降低术后出血风险。(3)TNF-α：TNF-α是由巨噬细胞、单核细胞等合成的一种多效应促炎细胞因子，参与炎症疾病与术后炎症创伤等病理过程〔14〕。TNF-α过表达可诱导炎症因子增生、释放，诱发局部炎症反应，加重手术剥离区域损伤；还可诱导炎症因子聚集，加重手术造成的炎症创伤，影响创面愈合，进而增加术后出血风险〔15〕。因此，术后应加强抗炎治疗，抑制TNF-α水平，以减轻消化道黏膜损伤，降低术后出血风险。(4)ALB：ALB是由肝脏合成的蛋白，与人体营养状况及恶性肿瘤预后等有关〔16〕。ALB低表达可诱发低蛋白血症，而低蛋白血症可导致生理功能下降，免疫功能减退，进而延长术后创面愈合时间，增加溃疡面形成风险，最终诱发术后出血〔17〕。ALB还可反映肝脏储备功能，ALB低表达表明肝储备功能下降，凝血因子分泌减少，进而影响凝血机制，增加术后出血风险〔18〕。对此建议，围术期应给予患者营养支持，改善ALB水平，以改善免疫功能及肝功能，降低术后出血风险。

综上，肿瘤直径长、血清GAS-17、TNF-α过表达是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的危险因素，血清ALB过表达是老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后发生出血的保护因素，临床针对上述因素应积极干预，以降低术后出血风险。