心血管综合评分在胎儿心律失常围产期管理中的价值*

龙承君，张 利，凌建容，李金姿△

(1.重庆北部宽仁医院超声科，重庆 401120；2.重庆国宾妇产医院，重庆 400015)

胎儿心律失常是产前超声检查中经常遇到的胎儿心脏异常情况，多数是心脏生长发育中的良性改变，不需要特殊处理，预后良好。但部分严重胎儿心律失常可引起胎儿血流动力学改变，如不及时诊断、处理，常会导致胎儿心力衰竭、水肿，甚至死亡[1]。胎儿心脏功能与胎儿血流动力学相互影响，对胎儿心血管功能及血流动力学进行综合评价即心血管综合评分，可更全面地反映胎儿的心血管功能整体状态[2]。本研究对心律失常的102例胎儿进行心血管综合评分，探讨心血管综合评分在胎儿心律失常围产期管理中的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月到2021年2月在重庆北部宽仁医院、重庆国宾妇产医院通过针对性超声心动图检查诊断为心律失常的孕妇102例作为研究对象。受试者年龄20～42岁，平均年龄为(30.8±4.2)岁；孕周17～39周，平均孕周为(29.3±5.7)周。

1.2方法

1.2.1超声检查 使用GE voluson E10、E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为2～9 MHz、1～5 MHz。孕妇取仰卧位或者侧卧位检查。首先行胎儿多普勒超声检查(主要为脐动脉)确定是否存在心律失常；再行胎儿超声心动图检查，确定心律失常的类型、有无心脏结构异常，并进行心血管综合评分。根据胎儿心律失常的类型和心血管综合评分情况，制定围产期管理方案。胎儿心血管综合评分体系包括5项评估内容，分别为：胎儿水肿情况、静脉导管和脐静脉多普勒、心脏大小、心脏功能、脐动脉多普勒。每项内容正常评分为2分，总评分10分[2]。具体评分标准见表1。

表1 心血管功能综合评分体系

1.2.2围产期管理 排除因合并严重心内外结构异常而终止妊娠的胎儿，其余根据胎儿心律失常的不同类型、心血管综合评分，采用多学科团队合作，制定相应的围产期管理措施。同时随访胎儿心律失常孕妇的妊娠结局。

1.2.2.1不规则型心律失常 不规则型心律失常包括房性期前收缩、室性期前收缩、窦性心律不齐。围产期管理措施为：(1)孕妇避免喝浓茶、咖啡，不吸烟；(2)心血管综合评分大于或等于8分，每周1次或2次胎心监测，必要时行胎儿超声检查；心血管综合评分小于或等于7分，隔日1次胎心监测，每周1次胎儿超声检查。如果转变为心动过速，按心动过速的围产期管理。

1.2.2.2快速型心律失常 快速型心律失常包括窦性心动过速、室上性心动过速。围产期管理措施为：(1)针对病因治疗。(2)一过性快速型心律失常，心血管综合评分大于或等于8分，每天2～4次胎心监测；心血管综合评分小于或等于7分，住院连续性胎心监测；必要时行胎儿超声检查。(3)持续性快速型心律失常，住院连续性胎心监测，每天1次胎儿超声检查。必要时抗心律失常药物治疗，并严密监测母胎状况。

1.2.2.3慢速型心律失常 慢速型心律失常包括非传导性房性期前收缩、窦性心动过缓、房室传导阻滞。其中，非传导性房性期前收缩的围产期管理措施同不规则心律失常。窦性心动过缓、房室传导阻滞的围产期管理措施为：(1)针对病因治疗，排除胎儿宫内窘迫。(2)心血管综合评分大于或等于8分，每天1～2次胎心监测，必要时行胎儿超声检查；心血管综合评分小于或等于7分，住院连续性胎心监测，每周1～2次胎儿超声检查。(3)房室传导阻滞，必要时抗心律失常药物治疗，并严密监测母胎状况。(4)若孕妇患有自身免疫性疾病，不论心血管综合评分，每周1次胎儿超声检查。

2 结 果

2.1胎儿心律失常的类型、合并心内外结构异常及心血管综合评分情况 本研究中产前超声检查10 053例胎儿，共检出各类胎儿心律失常102例，发生率为1.01%。其中不规则型心律失常77例(占75.5%)，快速型心律失常9例(占8.8%)，慢速型心律失常16例(占15.7%)。不规则型心律失常中，房性期前收缩(只包括下传)62例，室性期前收缩8例，窦性心律不齐7例；频发不规则心律失常36例，偶发不规则心律失常41例。快速型心律失常中，窦性心动过速4例，室上性心动过速5例(其中一过性3例、持续性2例)。慢速型心律失常中，非传导性房性期前收缩8例，房室传导阻滞3例，窦性心动过缓5例。心血管综合评分5分1例(占0.98%)，6分1例(占0.98%)，7分2例(占1.96%)，8分16例(占15.69%)，9分17例(占16.67%)，10分65例(占63.72%)。见表2。在所有心律失常中，不规则心律失常都未合并心内外结构异常。快速型心律失常9例中有3例合并心内外结构异常(占33.3%)。房室传导阻滞和窦性心动过缓8例中，合并心内外结构异常4例(占50.0%)。总评分为9～10分者都没有合并心内外结构异常。

表2 胎儿心律失常的类型与心血管综合评分(n=102)

2.2妊娠结局 纳入研究的102例中，排除3例因合并严重心内外结构异常而终止妊娠，剩余99例纳入围产期管理。失访8例，均为不规则心律失常；其余91例均为活产。77例不规则型心律失常胎儿中，失访8例，其余69例经围产期管理，心律均短期恢复正常，无1例转变为快速型心律失常。9例快速型心律失常胎儿中，1例心血管综合评分为5分且合并法洛氏四联征、中度脑积水，孕妇选择终止妊娠；1例窦性心动过速合并有肺囊腺瘤，给予吸氧等针对治疗后恢复正常；1例胎儿持续性室上性心动过速，心血管综合评分为7分，住院并进行连续性胎心监护，经抗心律失常药物治疗后恢复正常；其余6例心律均短期恢复正常。16例慢速型心律失常胎儿中，1例23周时诊断为Ⅰ度房室传导阻滞合并矫正型大动脉转位，孕妇选择终止妊娠；1例22周时诊断Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞合并左侧异构综合征，孕妇选择终止妊娠；1例19周时诊断为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，其母亲患有系统性红斑狼疮8年，胎儿心血管综合评分为8分，给孕妇服用地塞米松，每周2次超声检查，于22周胎儿心律恢复正常，在后期随访中，未再发生心律失常；1例为卵圆孔小，36周发生窦性心动过缓，心血管综合评分只有7分，给予住院连续性胎心监护，并促进肺成熟治疗，37周顺利生产，出生后2 d卵圆孔闭合，心电图显示正常；其余12例心律均短期恢复正常。

3 讨 论

胎儿心律失常在临床工作中较为常见。有报道称，10%的胎儿心律失常与胎儿心脏结构异常、胎儿神经系统畸形或胎儿死亡相关[3]。持续性心律失常可引起胎儿血流动力学改变及心脏功能不全。心血管综合评分中，脐静脉及静脉导管频谱可反映心房压，脐动脉血流频谱可反映心输出量及胎盘阻力的关系，因此，心血管综合评分是较为完善、评估胎儿心力衰竭的半定量指标[4]。

不规则型心律失常是最常见的心律失常类型，诱发因素多与母亲吸烟及饮用含咖啡因等兴奋剂类饮品有关，一般不合并心内外结构异常，2%～3%的不规则心律失常可成对、连续出现或呈频发的房性二联律，其中10%可能进展为室上性心动过速[5]。本研究中，77例不规则型心律失常，心血管综合评分为8～10分，平均在9分以上。除8例失访外，其余69例经每周1～2次胎心率监测，心律均短期恢复正常，无1例转变为快速型心律失常，预后良好。

胎儿窦性心动过速与胎儿宫内缺氧、宫内感染、母亲患疾病(如贫血)、母亲特殊药物治疗(如β-受体激动剂)有关[6]。胎儿室上性心动过速多由房性早搏导致，产生由房室旁路传导即室房逆向折返传导[7]。胎儿快速型心律失常特别是持续性快速型心律失常，易导致胎儿充血性心力衰竭、水肿，甚至死亡。围产期管理方案是根据病因、病情紧急情况、有无合并胎儿结构异常及心血管综合评分，进行针对性治疗。心血管综合评分小于或等于7分时，需及时住院治疗，开展连续性胎心监护；如果胎儿心动过速持续存在，需每天1次进行胎儿超声检查和胎儿心血管综合评分，评估胎儿宫内状况[8]。如果胎肺尚未成熟，可考虑用抗心律失常药物治疗以尝试改善胎儿宫内状况，用药期间需严密监测母胎状况。本研究中，9例快速型心律失常胎儿，除1例引产外，其余8例经围产期管理后心律均恢复正常，顺利生产，预后良好。

胎儿窦性心动过缓的发病机制包括先天性心房异位起搏、获得性窦房结损伤、离子通道功能异常及窦房结节律的继发性被抑制(如探头压迫胎儿腹部、胎儿宫内窘迫)、母亲自身免疫性疾病中母体抗SmD1抗体阳性[9]等。胎儿房室传导阻滞可由病毒感染、药物、心肌缺血等引起，但大多数病例与母亲胶原性疾病有关，包括干燥综合征A抗原抗体阳性、B抗原抗体阳性及Sjogren′s症候群，最常见的原因是母亲患系统性红斑狼疮[10]。胎儿慢速型心律失常风险最高的是房室传导阻滞，而房室传导阻滞易合并心脏结构异常，在围产期管理中取决于病因、有无合并心内外结构异常、心室率、胎儿心血管综合评分及慢速型心律失常类型。当心血管综合评分大于或等于8分时，给予解除病因、吸氧等对症处理；当心血管综合评分小于或等于7分，需住院进行连续性胎心监测，每周1～2次超声检查，评估胎儿宫内状况。如孕妇患有自身免疫性疾病，应严密监测母胎状况，并建议在16～24周期间，每周1次进行胎儿超声心动图监测，以便尽早发现胎心率的异常[8]，必要时行抗心律失常药物治疗。本研究中慢速型心律失常16例，2例引产，14例经围产期管理，心律均短期恢复正常，生产后胎儿存活。

多项研究已经证明，心血管综合评分降低与胎儿不良妊娠结局相关[11]。心血管综合评分一旦减低，提示胎儿心功能受损，总评分小于或等于7分，且无胎儿水肿，应予以针对病因学的治疗；若总评分小于或等于5分，提示胎儿预后差，围产期病死率极高，治疗意义不大[4]。胎儿心律失常在围产期管理中，对于不伴有心血管畸形、心力衰竭或水肿者，应给予定期超声检查并进行心血管综合评分、严密监护等保守措施，而不主张给予有潜在不良反应的抗心律失常药物治疗[12]。

综上所述，在胎儿心律失常围产期管理中，心血管综合评分能客观、全面、动态地评估胎儿整体循环系统情况，能为临床早期诊断、动态监测、结局预测提供可靠依据。