中医护理技术对痛风性关节炎患者干预效果的meta分析

陈亚亚，丁 劲

(1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃中医药大学附属医院护理部，甘肃 兰州 730099)

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、软骨、滑囊等组织所引起的炎性反应，主要表现为跖趾或足部关节红肿剧痛，严重影响患者的身心健康[1]。有数据表明，欧美地区的痛风性关节炎患病率为1%～4%[2]，我国为1%～3%，并呈逐年上升趋势[3]。中医学称痛风性关节炎为“白虎历节风”“走游风”，属于“痹症”范畴，中医学认为该病为先天禀赋不足，后天失于调摄、脏腑功能失调引起[4]。西医主要通过秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等治疗，其不良反应大，患者依存性较差。中医护理技术具有用具简单、操作方便、价格低廉、疗效显著的特点。近年来，越来越多的护理技术应用于痛风性关节炎，主要包括刺络拔罐、中药外敷、艾灸、中药熏蒸、穴位贴敷、针刺等。目前，中医护理技术应用于痛风性关节炎患者的研究虽多，但其干预效果尚不确切。本研究通过检索痛风性关节炎实施中医护理技术的随机对照试验(RCT)[5]，评价其干预效果，为中医护理技术应用于痛风性关节炎患者提供实证依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1检索来源及策略 计算机检索PubMed、Embase、CINAHL、MedLine、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、CBM、万方和维普数据库，检索时间为从建库至2021年8月，检索出中医护理技术应用于痛风性关节炎患者的RCT，采取主题词和自由词相结合的方式进行检索。中医护理技术参照2015年国家中医药管理局印发的《护理人员中医护理技术手册》18项[5]。中文检索式为：“痛风性关节炎”AND“中医护理”OR“辨证施护”OR“刮痧”OR“拔罐”OR“艾灸”OR“麦粒灸”OR“隔物灸”OR“悬灸”OR“蜡疗”OR“穴位贴敷”OR“中药泡洗”OR“中药冷敷”OR“中药湿热敷”OR“中药涂擦”OR“中药熏蒸”OR“中药热熨敷”OR“中药离子导入”OR“穴位注射”OR“耳穴贴压”OR“经穴推拿”OR“中药灌肠”。英文检索式为：“gouty arthritis”AND“tcm nursing”OR“Dialectical nursing”OR“Dialectical Nursing”OR“scraping”OR“ventouse”OR“moxa wool moxibustion”OR“wheat grain moxibustion”OR“separation moxibustion”OR“hanging moxibustion”OR“beeswax treatment”OR“acupoint application”OR“acupoint patching”OR“chinese medicine soaking”OR“chinese herbal cold compress”OR“hot-wet compression of the traditional chinese medicine”OR“chinese medicine rubbed”OR“traditional chinese medicine fumigation”OR“chinese herbal hot compress”OR“chinese medicine ion introduction”OR“point injection therapy”OR“auricular application pressure”OR“acupoint massage” OR“traditional chinese medicine enema”。

1.1.2纳入标准 根据“PICOS”原则进行筛选。(1)研究对象(Population)：年龄大于或等于18岁，符合《美国风湿病学会痛风治疗指南》[6]中痛风性关节炎西医诊断标准和《中医病症诊断疗效标准》[7]中痛风性关节炎中医诊断标准的患者。(2)对照措施(Control)：采取常规护理，主要包括饮食、疼痛、用药及心理护理。(3)干预措施(Intervention)：在常规护理的基础上采用一种或多种中医护理技术。(4)结局指标(Outcome)：疼痛视觉模拟评分表(VAS)、关节肿胀、血尿酸水平、疗效评价。其中关节肿胀及疗效评价以《中药新药临床研究指导原则》[8]为参考标准。(5)研究类型(Study design)：RCT。

1.1.3排除标准 根据“PICOS”原则进行筛选。(1)研究对象为痛风性关节炎伴有心脑血管疾病、肝功能异常、肾功能异常、出血倾向、易过敏体质的患者。(2)综述、个案报道、体会等非RCT类文献。(3)数据不全或有明显错误的文献。(4)不符合痛风性关节炎诊断标准的文献。(5)非中、英文文献。

1.2方法

1.2.1文献筛选及资料提取 先将检索到的文献导入Endnote软件去重，然后根据文章题目及摘要进行初步筛选，再通过阅读全文进行二次筛选，最后用回溯法手动检索文献的参考文献以作补充。该过程由2名研究人员独立进行，遇到分歧讨论解决。提取纳入研究的第一作者、发表年份、样本量、患者年龄、干预方法、干预时间、病程及结局指标等基本资料，结局指标中连续性变量资料提取均数和标准差，二分类变量资料提取发生结局指标的例数和总例数。

1.2.2纳入研究的偏倚风险评估 按照2011年Cochrane手册质量评价标准进行评价[9]，包括随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果、其他方面的偏倚等7个方面。完全满足上述标准者为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级[10]。该过程由2名均学习过《循证护理学》的研究生独立进行，并交叉核对结果，若结果存在分歧，咨询第3位研究者(研究生导师)。

1.3统计学处理 采用RevMan5.3软件对资料进行分析。二分类变量资料的效应指标选择比值比(OR)，连续性变量资料的效应指标选择均数差(MD)，均计算各效应量的点估计值和95%置信区间(95%CI)。纳入研究的异质性用Q统计量检验法(检验水准α=0.1)和I2统计量进行评价，当P>0.1，I2<50%，说明异质性小，使用固定效应模型；当P<0.1，I2>50%，说明研究间存在比较明显的异质性[11]，如果能从临床或方法学异质性角度探讨其来源，则可进行亚组分析；如果排除临床和方法学异质性，则可选用随机效应模型。采用每次去除1个独立研究后再重新统计的方法进行敏感性分析，比较剔除后与原合并结果的差别。根据Z值推断该效应量的概率P值，若P≤0.05，则合并效应量差异有统计学意义，反之，则差异无统计学意义。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 按照检索策略，初步检出相关文献377篇，其中CBM 177篇、中国知网125篇、万方57篇、维普11篇、PubMed 2篇、Medline 2篇、Embase 2篇、The Cochrane Library 1篇，CINAHL、Web of Science未检索到文件。剔除重复、与主题不相关、非RCT、数据不全或明显错误的文献后，最终纳入12篇，包括1 005例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 纳入的12项RCT[12-23]，全部为中文文献，发表年份在2010-2020年，共1 005例患者，包括中医护理联合常规护理组503例，常规护理组502例，其基本特征具体见表1。在纳入的研究中，有2篇[12,15]采用随机数字表法，1篇[20]按就诊顺序，其余均只描述为“随机分组”，具体随机方法、分配隐藏及盲法的方法学信息并未描述。纳入研究质量均为B级，偏倚风险评价的详细信息见图2。

表1 纳入研究的基本特征

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3meta分析结果

2.3.1VAS评分 纳入的7个研究[12-17,22]以VAS评分为结局指标，包含656例患者，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=100%)，故采用随机效应模型。meta分析结果显示，与常规护理组比较，中医护理联合常规护理组的VAS评分更低，差异有统计学意义(MD=-1.86，95%CI为-2.58～-1.14，P<0.000 01)。采用敏感性分析探索其异质性来源，逐一剔除单个研究后重新计算I2，合并结果未发生方向性改变，说明该研究结果比较稳定。再次阅读文章后考虑异质性可能来源于纳入研究的干预时间和实施中医护理技术的不同。

2.3.2关节肿胀程度 纳入的4个研究[13,16-17,22]以关节肿胀为结局指标，包含420例患者，各研究间的异质性较大(P<0.000 01，I2=100%)，故采用随机效应模型。meta分析结果显示，2组在患者关节肿胀方面比较，差异无统计学意义(MD=-1.50，95%CI为-3.74～0.73，P=0.19)。采用敏感性分析探索其异质性来源，逐一剔除单个研究后重新计算I2，当剔除崔莉[22]的研究结果后发现，纳入研究间的异质性降为36%，中医护理联合常规护理组在患者关节肿胀方面优于常规护理组，差异有统计学意义(MD=-0.76，95%CI为-0.85～-0.68，P<0.000 01)。

2.3.3血尿酸水平 纳入的3个研究[13-14,20]以血尿酸水平为结局指标，包含265例患者，各研究间的异质性较大(P=0.0002，I2=88%)，故采用随机效应模型。meta分析结果显示，与常规护理组比较，中医护理联合常规护理组的血尿酸水平更低，差异有统计学意义(MD=-77.09，95%CI为-95.34～-58.84，P<0.000 01)。采用敏感性分析探索其异质性来源，逐一剔除单个研究后重新计算I2，当剔除陈端[14]的研究结果后发现，纳入的研究间具有同质性(P=0.69，I2=0%)，差异有统计学意义(MD=-67.06，95%CI为-67.94～-66.18，P<0.000 01)。

2.3.4疗效评价 纳入的10个研究[12-13,16-23]以疗效评价为结局指标，包含836例患者，各研究间具有同质性(P=0.77，I2=0%)，故采用固定效应模型。meta分析结果显示，与常规护理组比较，中医护理联合常规护理组的疗效更好，差异有统计学意义(OR=4.15，95%CI为2.66～6.50，P<0.000 01)。

2.4发表偏倚检测 根据痛风性关节炎患者VAS评分和疗效评价的meta分析，分别对纳入的7个、10个研究绘制漏斗图，目测图形均左右不对称，提示可能存在发表偏倚(分别见图3、4)。关节肿胀程度和血尿酸水平纳入研究的数量均过少(n<5)，故未进行发表偏倚检测。

图3 患者疼痛VAS评分的倒漏斗图

图4 患者疗效评价的倒漏斗图

3 讨 论

3.1中医护理技术对痛风性关节炎的干预机制 痛风性关节炎是由于机体嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引起尿酸盐沉积的炎性反应，急性期典型临床表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，严重时出现关节畸形、肾尿酸结石甚至痛风性肾病，严重危害患者生命[24]。西医治疗痛风性关节炎的常用药物为秋水仙碱，其胃肠道反应的发生率高达80%，易引起肝功能损伤及骨髓抑制。非甾体抗炎药的不良反应除胃肠道反应外，也会对循环系统、造血系统、肾功能造成损伤，不宜长期服用。基于上述原因，痛风性关节炎患者服药依存性低，药物治疗效果不明显。

痛风性关节炎在中医学中属“痹症”，其机制为嗜食肥甘厚味及饮酒，导致湿热内蕴，加之外感风邪，侵犯关节经络，气血不通，络道阻塞，不通则痛，发为痛风[25]。中医护理技术作为中医学的重要组成部分，以中医基础理论为指导，脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激特定部位，以调和气血，激发相应器官的功能来扶正祛邪、护病防病[26]。有研究表明，痛风性关节炎在急性发作期产生的尿酸钠晶状体与滑膜炎中的免疫球蛋白G(IgG)结合，经白细胞吞噬后释放出组胺、花生四烯酸(AA)、补体等物质；AA又生成前列腺素E2和白三烯；白三烯受到刺激产生白细胞介素-1和白细胞介素-6[27]。所有物质共同作用，引起局部血管扩张、通透性增加、组织渗出、水肿、白细胞聚集和发热等炎性反应。中药外敷就是根据中医“透皮”吸收理论，通过毛孔，渗入皮肤，达到皮下，作用于受损组织，使局部经脉气血通畅，行血散瘀，从而迅速缓解关节症状。

3.2中医护理技术对痛风性关节炎干预效果分析 本文通过4个结局指标评价中医护理技术对痛风性关节炎患者的干预效果，纳入12个研究，1 005例患者。结果示，与常规护理组比较，中医护理联合常规护理组患者的疼痛缓解(MD合并=-1.86，P<0.000 01)，关节直径变小(MD合并=-0.76，P<0.000 01)，血尿酸水平降低(MD合并=-67.06，P<0.000 01)，疗效提高(OR合并=4.15，P<0.000 01)。纳入研究间异质性较大，原因可能为：(1)研究间采取的中医护理技术不同，同一中医护理技术的具体措施也不同，所采用的护理技术包括刺络拔罐+中药贴敷[12,14]、中药外敷[13-14,19]、中药熏蒸[22]、中药外洗[23]、穴位贴敷[16,20]等。李惠等[13]和陈清华[19]均采用中药外敷护理，前者将天南星、牡丹皮、生甘草、大黄、白芷、天花粉等药材磨成粉后，用茶水调匀并铺在纱布上敷于患处，每天1次，7 d为1个疗程；后者将大黄、黄柏、地榆、南香末等药材研成粉末，再以蜂蜜10 g、凉开水10 g、退黄散20 g的比例调至糊状，敷于关节肿胀处，每天2～3次，每次2 h。(2)各种中医护理技术的作用机制不同。卢丽琼等[17]采用刺络拔罐的方法，通过调理气血、疏通经络达到活血祛瘀、清热解毒、通络止痛、散结消肿的作用。崔莉[23]采用中药熏蒸的方法，通过药物的热辐射作用，以改善血管的通透性和血液循环，加快代谢产物排泄，促进炎性因子吸收。陈端[14]采用中药贴敷的方法，使药物通过皮肤、穴位等渗入体内。(3)纳入研究的病程及干预周期不同。李有娥等[15]的研究中，患者的病程为4～13 d，只干预了3 d；李春爱[16]的研究中，病程为3个月至2.5年，干预时间为1个月。

3.3纳入研究的局限性分析 (1)研究的文献质量不高，质量评价均为B级。纳入的12篇RCT中，只有2篇采用随机数字表法，1篇按就诊顺序，其余均只提到“随机”，具体操作方法并未交代。对受试者、干预者和结果评估者的施盲情况均未进行描述。(2)鉴于中医护理技术的特殊性，尽管检索了国内外数据库，但最终纳入研究的文章均为中文，可能存在语言偏倚。(3)发表偏倚检测结果提示，纳入研究可能存在发表偏倚。(4)纳入研究患者的病程、干预时间及护理措施不同，可能导致结果偏倚。

综上所述，本研究通过系统检索中医护理技术应用于痛风性关节炎患者的RCT，严格进行质量评价，通过定量合成方法，证实对痛风性关节炎患者实施中医护理技术能够减轻患者关节疼痛和肿胀，降低血尿酸水平，提高护理疗效。但受纳入研究的数量及质量影响，之后仍需更多大样本、多中心、高质量的研究加以验证。尽管本研究参照国家中管局颁布的18项中医护理技术进行检索，但由于各项操作之间存在差异，研究范围太大，研究过程中混杂因素较多，后续研究可先探讨某一项中医护理技术对痛风性关节炎患者的疗效，再用网状meta分析法，进一步探索出针对痛风性关节患者的最优中医护理技术或方案，使患者受益。另外，建议在今后的研究中，重视研究设计的科学性，注重随机化、盲法等方法学的使用，制定统一的中医护理技术操作流程，从而更好地为临床提供有价值的信息。