戴明循环管理模式在肾小球滤过率检查中的应用效果分析*

李文波，李 佳，雷成明，王政杰

(重庆医科大学附属第一医院核医学科，重庆 400016)

由于大型三级医院患者多、检查种类及数量多，医务人员操作不规范引起检查结果不准确时有发生。一旦检查值不准确，不仅影响科室的临床认可度，更有可能影响患者的后续临床安排，耽误医疗行为的正常开展，甚至造成不必要的医疗纠纷。因此，如何正确、规范地操作使用医疗设备，提高检查操作的准确性，确保医疗质量和医疗安全，是医疗工作的需要，也是一项重要的研究课题[1-2]。

肾小球滤过功能是肾脏的主要功能之一，肾小球滤过率(GFR)是评价肾小球滤过功能的主要指标。当肾脏发生病变时，GFR也会发生改变。尽早、及时、准确地发现GFR变化，对评估肾功能具有重要临床作用[3-4]。基于核素标记的99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)肾动态显像法是一种较为理想的GFR测定方法，其辐射剂量小、操作方便、价格便宜，属于非侵入性检查，具有较高的准确度，临床上常用来评估患者的分肾功能[5]。尽管该项检查操作不难，但会因为实际临床工作中的操作不规范导致检查值不准确。因此，采用质量管理工具提高检查的准确性具有重要的临床意义。基于循证医学的戴明循环管理模式(PDCA)是指通过将循证医学与PDCA相结合，是一种遵循证据进行决策制定的方法，也是科学化和标准化的管理模式。其包括以下4个步骤：计划(plan，简称P)，执行(do，简称D)，检查(check，简称C)，改进(action，简称A)[6]。本研究以《核医学技师实用手册》及《核医学》(中级)为标准[7-8]，将PDCA引入到GFR检查管理之中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月本院行肾功能异常GFR检查患者1 102例进行回顾性分析。将2018年1—12月在常规管理模式下实施GFR检查的311例作为对照组，将2019年1—12月在PDCA下实施GFR检查的801例作为观察组，2组一般资料，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，参加研究者均遵从自愿原则，无中途退出者。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)2018年1月至2019年12月在本院进行检查及住院治疗；(3)临床资料完整。排除标准：(1)急性心脑血管疾病；(2)严重消耗性疾病；(3)急性肾功能不全；(4)已经开始肾脏替代治疗的慢性肾功能不全者。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1计划阶段 (1)分析现状，发现问题。建立质量控制小组，明确责任分工，弄清日常工作中存在的实际问题，发现主要问题如下：①缺乏规范管理，检查流程欠合理；②责任心不够，对工作重视程度不够；③患者准备不充分。(2)确定目标，制定计划。根据技术操作规范，结合科室工作目前存在的问题，分清主次缓急，以解决实际问题和提升检查质量为目的，制定合理、有效、可行的质量管理计划，其内容包括：①制定标准化检查流程；②完善设备及药物使用制度；③加强制度执行监管，明确责任；④合理预约患者及安排检查时间[9]。

1.2.2执行阶段 (1)加强培训，提升责任心。将技术组长设置为岗位负责人，定期组织技术组人员培训学习，集中讨论所制定计划中存在的问题，及时反馈、及时处理。(2)制定质量检查标准。按质量检查标准，严格落实质量控制，检查过程中严格要求，严肃认真，严谨求实。(3)严格考核。考核结果与绩效挂钩，建立激励机制。对不能规范操作或检查质量不达标的人员进行相应处罚。持续改进理念不仅仅停留在制度层面，还有科室各个人员的积极参与，形成质量持续改进文化。

1.2.3检查阶段 督导检查是对计划实施的一种手段，只有不断地督导、检查才能保证整改措施的有效落实。(1)对照质量标准找出存在的问题，将结果进行总结分析。(2)梳理出需要改进的操作步骤和操作程序，进行分析讨论和修订。(3)科室鼓励全体员工主动参与管理，要求各岗位负责人每天对自己工作重点环节进行严格检查并做好相关记录。(4)坚持严格事前控制、事后处理的原则，科室做到月、季、年三级监控，每月定期召开质量控制会并进行分析讨论。

1.2.4持续改进 通过对检查流程及结果的分析讨论，找出该检查工作中还存在的问题，确定下一轮PDCA的目标。处理阶段是PDCA的关键阶段，是对这一个循环经验教训的总结，无效措施进行分析淘汰，改进措施整改落实到下一个循环，有效措施形成制度规范，从而有利于管理质量的持续提升。为提高GFR检查的质量和准确率实施头脑风暴，分析诸多导致检查不准确的原因，绘制成鱼骨图(图1)，将问题归纳总结，对常出错原因的重要性进行投票，分析不准确原因的权重[感兴趣区描记不到位9例(31.03%)，注射剂量不准确7例(24.14%)，患者准备不充分6例(20.69%)，注射打漏4例(13.79%)，年龄-仪器分配不对3例(10.34%)]。根据“二八法则”，找出检查过程中常导致GFR值不准确的真因：(1)感兴趣区描记不到位；(2)注射剂量不准确；(3)患者准备不充分；(4)注射打漏。针对问题进行相应地改进，包括制定标准化检查流程，严格规范操作；加强制度执行监管，明确责任，纳入科室质量目标管理；完善设备及药物使用制度；加强沟通，医、护、技互联互通；合理预约患者及安排检查时间；将检查前的注意事项交代清楚。

图1 GFR检查不准确原因分析鱼骨图

2 结 果

2.1同一工作人员对图像重复处理的GFR水平 同一工作人员对于图像重复处理所获得的GFR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 同一工作人员对图像重复处理的GFR水平

2.2不同工作人员对同一患者图像处理的GFR水平 不同工作人员对图像处理得到的GFR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同工作人员对同一患者图像处理的GF水平

2.3自动勾画和手动勾画图像对于GFR的影响 采用手动勾画和自动勾画双肾显像区域，得到的GFR水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。采用手动勾画和自动勾画相同位置本底区域，得到的GFR水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 自动勾画和手动勾画双肾显像区域对GFR的影响

表5 手动勾画和自动勾画相同位置本底区域对于GFR的影响

2.4PDCA循环管理应用前后检查结果比较

2.4.12组按月GFR检查人次比较 PDCA循环管理前，对照组2018年全年(1—12月)GFR检查311人次，而观察组2019年GFR检查801人次,年增长率为157.56%，见表6。

表6 2组按月GFR检查人次比较(n)

2.4.2GFR检查准确率比较 观察组GFR准确率为98.50%(789/901)，高于对照组的84.89%(264/311)，差异有统计学意义(χ2=4.900，P=0.027)。

3 讨 论

GFR检查是泌尿系统疾患在核医学中的常用检查项目，单次检查可以同时获取双肾血流灌注像、功能像，还可以得出分肾功能的重要定量指标GFR，在鉴别上尿路梗阻和非梗阻性尿路扩张方面优于X线造影、超声和计算机断层扫描(CT)等检查，可为临床手术或其他治疗方案的制定提供科学依据，也对移植肾的功能检测及并发症的诊断和鉴别具有重要的应用价值。与其他影像检查方法不同，该项检查属功能学检查，整个检查过程涉及的环节多，包括患者预约、检查前准备，放射性药物的标记、注射，仪器的质量控制，影像采集，图像处理等，稍有不慎就可能出现偏差，导致图像质量下降，结果不准确。因此，对整个检查过程进行严格的质量控制意义重大[10-11]。

以往对肾动态GFR检查质量的影响因素研究多集中于某一方面或对影响因素的分析不够全面，较少涉及整个检查流程。本研究基于日常的质量控制，从检查前患者预约、准备，检查时注射，技师操作采集，到检查后图像处理等各方面因素着手，采用PDCA，针对问题分析原因、查找对策，根据原因提出整改措施、规范检查流程、制定质量检查标准，对照质量标准加以总结分析改进，从而提高检查的准确性[12-13]。

通过PDCA的应用，本研究中，观察组GFR检查的月平均人次、全年检查的人次较对照组明显增多，侧面也反映了临床科室的认可及肯定，也同时说明GFR检查对于临床工作的辅助意义。实际操作过程中，仍有不少待改进的地方。(1)随着检查人次的增多，需要更合理地预约安排检查；(2)申请单病史书写不全面或错误时，需及时和临床医生沟通以保证检查结果的准确性；(3)应固定专一工作人员处理图像，保证数据在相对较小的范围内浮动，保证数据的一致性；(4)对于双肾区图像及本底的勾画，建议固定选择一种方式，以确保数据的一致性。这些问题都需要在今后的工作中进一步改进和完善[14-16]。

综上所述，PDCA应用于GFR检查中有显著效果，树立了医务人员的质量意识观，做到人人关心和重视医疗质量；推动了检查流程的优化，建立和完善了质量控制体系，制定了切实可行的质量检查标准[17-18]；提高了检查的准确率，保障了医疗质量与安全，为科室医疗质量持续改进提供了可靠依据，对提高科室其他常规检查(全身骨显像、全身肿瘤断层显像等)质量也有重要的借鉴意义，值得在临床上推广应用。