急性出血性脑卒中手术治疗前后vWF水平的变化及与临床转归的关系

张永波 孙建波 苗凤英 孙志泉 刘玉萍

摘要：目的：出血性脑卒中即脑出血，其起病急、病情发展变化快，具有较高的致死、致残率，必须采取早期的临床治疗和预后评估。手术治疗是急性出血性脑卒中最主要的治疗手段，但因脑内出血破坏和压迫其周围脑组织，脑功能影响较大，临床转归并不理想。鉴于此，探讨在急性出血性脑卒中患者手术治疗前后血管性血友病因子（vWF）水平的变化规律，同时探索影响急性出血性脑卒中手术治疗转归的影响因素，并基于此评价vWF水平与手术治疗转归情况的关系。方法：选取我院自2021年3月至2022年7月接诊的因急性出血性脑卒中行手术治疗的住院患者作为研究对象，为患者提供营养神经、脱水、止血等干预，然后根据病情给予手术治疗。对患者手术治疗前后，行血液标本采集，运用酶标仪对vWF水平进行检测，同时记录患者的基本资料等。对患者手术治疗前后的各项指标水平变化进行统计对比;基于手术治疗后30天mRS评分及GOS评分结果进行分组，评价临床转归情况以及主要指标特征。结果：（1）急性出血性脑卒中患者在行手术治疗后，TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚体、vWF水平较之术前均表现为不同程度的下降，D-二聚体差异无统计学意义（P>0.05），其余指标均有显著差异（P<0.05）。本组130例急性出血性脑卒中手术治疗后30天MRS评分结果显示，预后不良组91例，预后良好组39例;两组年龄、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚体、vWF水平，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：1.急性出血性脑卒中患者表现出明显的vWF升高。2.针对急性出血性脑卒中患者采取手术治疗后，患者的vWF表达水平会有显著下降。3.急性出血性脑卒中患者手术治疗临床转归效果较差，主要与LDL-C、vWF水平有关。

关键词：急性出血性脑卒中;手术治疗;血管性血友病因子;转归。

【中图分类号】  R722.15+1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--02

目前脑血管疾病发病率、致死率以及致残率均居高不下。出血性脑卒中也就是俗称的脑出血（ICH），虽然发病率不如脑梗死，但其起病通常急，病情发展变化快，具有更高的致死、致残率。其中以高血压脑出血最为多见，占全部脑出血患者的70-80%。脑出血发生后，出血产生的占位效应对脑组织产生直接损伤，其间接影响如：周围组织炎性因子浸润、脑水肿形成、颅内压升高等因素可导致脑组织进一步损伤。因此，通过实验对脑出血的发生过程进行进一步研究，不但能使我们对脑出血的致病过程有更深的认识，而且可以结合临床让我们对脑出血的治疗提供更多的帮助。

血管性血友病因子（vWF）是一种产生于内皮细胞或者巨核细胞的糖蛋白，参与凝血和斑块形成过程。血浆中的vWF主要来自内皮细胞，在血管内皮细胞受损时，血管内皮下的胶原暴露，vWF的结构发生改变，vWF合成增加并大量释放入血中。相关研究已经表明，vWF可作为内皮受损的一个标志。本研究以脑出血手术治疗前后vWF水平变化为观测点，通过病例收集、相关指标监测，观察急性出血性脑卒中手术治疗前后vWF水平的变化及与临床转归的关系，并指导临床应用。

资料与方法：

病例选择：选取寿光市人民医院神经外科2021年3月起至2022年7月收治的脑出血患者纳入研究。

血液标本获得及处理：待所有患者确诊为脑出血后，分别在手术前和手术后第2日清晨采取其静脉血3～4mL，将采集到的血液标本加入到抗凝管内，放置在离心机上以每分钟3000r离心处理10min，将采集到的上层血浆在-40℃的冰箱中保存，随后行 vWF检测。

vWF检测方法：

1.配置标准品。首先需要稀释好稀释液、洗涤液、辣根过氧化物酶标记亲和素工作液以及生物素标记抗体工作液以备用。运用1ml的样本稀释液溶液将标准品溶解，按照一定的比例稀释数次后分别获得8种相应所需浓度。

2.加样。选择好标准品孔和待测样本孔，然后将标准品或者待测标本100μl加入上孔中，轻轻晃动并摇匀，将封板膜盖上，置于37℃的环境培育2h，2h后将液体除去，甩干。

3.将孔内液体除去，甩干并洗板3次，每次浸泡约2min，每孔200μl，然后再甩干。

4.将10μl辣根过氧化物酶标记亲和素工作液分别加入到标准品孔和待测样本孔中，并盖上新的封板膜，置于37℃下培育1h。

5.将孔内液体除去，甩干后并洗板五次，每次浸泡时间约2min，每孔200μl，然后甩干。

6.按照顺序依次将90μl底物溶液加入到标准品孔和待测样本孔中，置于温度为37℃下避光显色15～30min。

7.按照顺序依次在标准品孔和待测样本孔中加入终止溶液50μl，将反应终止。

8.当反应终止后5min内运用酶标仪在波长为450nm按照顺序分别对各个孔的吸光度（OD值）进行测量，采用标准品的浓度和OD值将标准曲线的回归方程式计算出，然后把样本的OD值代入方程，最终将样本的浓度计算出来。

手术方式：患者入院后排除相关手术禁忌症后，据病情在手术室行开颅血肿清除术或穿刺引流术。

研究的观察指标主要包含：患者的基本情况，如：姓名、性别、年龄等，慢性疾病史则主要包含既往高脂血症、高血压病、吸烟史、糖尿病等。

临床转归评价：患者接受手术治疗后30天，运用改良Rankin量表及GOS评分对患者进行随访。

数据统计分析：主要应用SPSS22.0数据统计软件，应用均数±标准差表示服从正态分布的计量资料，两组之间数据的比较应用两独立样本t检验，针对偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，两组及多组间的比较全部应用非参数秩和检验。计数資料分类资料用百分比表示，采用卡方检验。相关分析采用 Spearman相关。6084100D-29F8-4848-8673-6B2D309A0F29

结果：

1急性出血性脑卒中患者手术治疗前后各项指标变化

针对急性出血性脑卒中患者手术治疗后，其血脂、血糖以及vWF水平均出现了不同的变化，其中TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚体、vWF水平较之手术前均表现为不同程度的下降，但D-二聚体差异无统计学意义（P>0.05），其余指标均有显著差异（P<0.05）;见表1。

2急性出血性脑卒中患者临床转归及相关指标比较

根据急性出血性脑卒中患者手术治疗后30天MRS评分，对其进行分组，其中预后不良组91例（70.00%），预后良好组39例（30.00%）。两组性别、合并慢性疾病，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组年龄、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚体、vWF水平，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

讨论

急性出血性脑卒中是目前常见的脑血管疾病，最常见的是高血压脑出血，其起病急、病情重、病死率高，血压增高使动脉壁透明变性、变薄、脆性增加，并出现细小的囊状动脉壁扩张或动脉瘤，使动脉对血压升高耐受下降，尤其脑动脉[1]。突然升高的血压使细小动脉破裂，出现脑出血，出血后人体凝血机制激活，凝血酶浓度增加，血肿分解物可使周围脑组织水肿、出血和坏死，患者临床表现为神经功能障碍。传统的保守治疗以脱水、降顱压及营养神经为主，其对脑水肿的消褪、内环境的稳定及脑功能的恢复存在一定局限性;手术治疗脑出血的目的在于清除血肿、降低颅内压，使受压神经元功能逐步恢复，若不能及时手术解除血肿对脑组织的压迫，脑细胞缺血、缺氧、变性的局面未得到根本改善，神经功能仍处于抑制状态[2];继发的脑水肿、高颅压及中枢性高热的发生率仍然很高，引起永久性脑功能损伤，导致患者遗留不同程度后遗症，给患者的家庭、社会都会带来极大的影响[3]。故及时有效的手术干预十分必要。但长期的临床观察发现，脑出血患者采取手术治疗后，尽管患者的生命得到了保证，但其临床转归效果却并不理想，表现出中重度的残疾甚至死亡，探索脑出血手术治疗前后的变化特征以及机制成为了研究热点。

脑出血有着非常复杂的生理病理机制，伴随着血肿形成时间的推移，血脑屏障受损、炎症反应等均会对脑组织造成进一步的伤害[4]。但有研究者[5]表示，vWF水平由血管内皮细胞和巨核细胞系合成，存储于内皮细胞的W-P小体或者释放到血液中，即便是无内皮下胶原暴露的情况下，仍然能够持续进行vWF的分泌。这就意味着当血管内皮被迅速激活或者受到损伤后，vWF就会迅速分泌，主要以ULvWF为主，有更强的活性，使得血小板与内皮下胶原的GPIba快速形成血小板-ULvWF复合体，造成血小板聚集、黏附以及凝血反应，故vWF的变化与内皮功能损伤有着紧密的联系[6]。

1. vWF为急性出血性脑卒中内皮损伤的重要标志物

由于vWF是经血管内皮细胞合成而来，当发生脑出血后，会引起血管内皮严重受损，导致vWF的水平呈现出不同程度升高。由此可以将vWF当做脑出血内皮损伤的重要标志物。有研究发现[7]vWF的水平跟神经功能缺损加重（入院24h内患者的NIHSS评分升高≥2分）、神经功能预后不良（出院时mRS评分超过2分）、脑出血后继发脑梗死等存在相关性。有研究[8]发现急性脑卒中患者vWF的水平和入院时的NIHSS评分、出院时mRS评分之间为正相关。vWF水平越高，急性脑卒中患者的预后越差。

2急性出血性脑卒中手术治疗后vWF水平下降

根据本研究手术治疗后患者的各项指标变化来看，TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚体、vWF水平较手术前均表现为不同程度的下降，但D-二聚体差异无统计学意义（P>0.05），其余指标均有显著差异（P<0.05）;该结果表明及时手术治疗能够较好的实现对患者血脂、血糖以及vWF水平等的调节。

3急性出血性脑卒中手术治疗后临床转归效果及影响因素

根据手术治疗30天后MRS评分进行临床转归分析，其中预后不良组91例（70.00%），预后良好组39例（30.00%）。表明针对脑出血患者采取有效的手术治疗后，患者仍然很难取得理想的临床转归效果。这是由于脑出血本身是一种较为凶险的疾病，即便是采取外科手术进行干预，死亡率仍然高达20%-30%，存活的患者普遍有不同程度的残疾，不利于其临床转归。

众所周知，“脑血管疾病家族史”“高血压病史”均是导致脑出血手术治疗后临床转归受影响的独立危险因素。本研究结果来看，在行手术治疗后，急性出血性脑卒中患者的TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、vWF水平较之手术前均表现为不同程度的下降，且差异有统计学意义（P<0.05）;根据治疗后30天MRS评分分组，对比两组的相关指标结果来看，预后良好组患者年龄、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚体、vWF明显低于预后不良组，而两组的性别、合并慢性疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这就表明脑出血手术治疗后临床转归效果与血脂、血糖指标以及vWF指标均密切相关。

根据本研究结果来看，患者在行手术治疗前，其vWF表达水平为（59.76±12.18）ng/ml，在治疗后vWF表达水平为（36.51±8.34）ng/ml，差异有统计学意义（P<0.05）。这就证实了vWF随着患者的治疗情况有所变化。另根据预后分组对比结果来看，预后不良组vWF表达水平为（60.18±10.44）ng/ml，预后良好组vWF表达水平为（32.84±10.98）ng/ml，差异有统计学意义（P<0.05）。可以发现预后良好组的表达水平在33.06ng/ml范围内。

结论

综上所述：1.急性出血性脑卒中患者表现出明显的vWF升高。2.针对急性出血性脑卒中患者采取手术治疗后，患者的vWF表达水平会有显著下降。3.急性出血性脑卒中患者手术治疗临床转归效果较差，主要与LDL-C、vWF水平有关。

参考文献：

[1]姚宏伟，周海云，陈轩，等.早期高压氧治疗对微创血肿清除后脑出血患者脑水肿及神经功能.

[2]沈良军，高压氧对高血压脑出血的疗效分析[J]浙江创伤外科，2011，16（2）：186-188.

[3]武晓玲，郝智军，杨金水，等.同型半胱氨酸水平与急性脑梗死TOAST分型及颈动脉斑块稳定性的相关性分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2019（12）：1249-1252.

[4]李建军.高压氧联合经导管选择性脑动脉内介入溶栓术治疗急性脑梗死的效果[J].河南医学研究，2019，28（15）：2734-2735.

[5]赵志强，崔妍妍.脑梗塞患者血清可溶性内皮细胞蛋白C受体和血管性假性血友病因子的表达及临床意义[J].中国实验诊断学，2018，22（06）：970-973.

[6]张清德，冀海清.替格瑞洛对尿毒症并脑梗死基质金属酶、血管性假性血友病因子和胱抑素的影响[J].菏泽医学专科学校学报，2018，30（01）：18-20.

[7]Mao Zhiqi，Li Meng，William A.Li，et，al.Factors associated with delayed intracerebral  hemorrhage after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass in stenoocclusive cerebrovascular diseases[J].Chinese Medical Journal，2014，127（4）：633-637.

[8]Hansson GK.Immune mechanism in atherosclerosis[J].Artemselcr Thromb Vasc Bi01，2001，21：1876-1890.6084100D-29F8-4848-8673-6B2D309A0F29