铜陵市早产儿眼底疾病筛查及早期干预的研究

周著志，张德明，陈 鑫，周琳琳，王 艳

（铜陵市妇幼保健院，安徽 铜陵 244000）

早产儿视网膜病变 （Retinopathy of premature，ROP）是一种影响早产儿的视网膜血管疾病，其视网膜血管系统在出生时尚未完全发育[1]。与相对缺氧的宫内环境相比，出生后的高氧环境 (包括室内空气)抑制视网膜血管的生长(第1阶段)[2]。随后，视网膜的生长增加了代谢需求，在视网膜血管形成不完全的情况下，导致视网膜缺氧和ROP的发展(2期)[3]。早产儿视网膜病变的特征是存在异常的视网膜纤维血管增生[4]。如果在关键治疗期间不进行干预，严重的疾病将发展为完全视网膜脱离和失明[5]。这种视网膜病变是儿童视力损害的主要原因之一。ROP的危险因素包括低胎龄 （GA）、低出生体重（BW）、动脉导管未闭 (PDA)、坏死性小肠结肠炎（NEC）、脑室出血(IVH）。那些出生在极度早产和极低出生体重（ELBW）的人有很高的风险发展为严重的ROP[4]。指南建议对GA为30周或BW 1500克的早产儿进行ROP筛查。如果新生儿医生评估为ROP的高风险，那么对于体重在1500-2000克或GA>30周且病情不稳定的患者也应进行筛查。由于新生儿重症监护室和保健标准在过去十年中有了显著提高，更多的早产儿存活下来，预计患ROP的风险更高。不同国家的ROP和需要治疗的严重ROP患病率不同。报告的ROP患病率为12.6%-44.5%[12]，严重ROP需要治疗的范围从1.5%-11.7%。本研究的目的是评估ROP的患病率，筛查和治疗结果。

1 资料与方法

1.1 患儿筛查

所有ROP筛查均由两位有ROP筛查和治疗经验的眼科医生进行。所有检查均在局部散瞳药物扩瞳后用RetCamⅢ眼底照相机进行。根据修订的国际早产儿视网膜病变分类对ROP的严重程度进行分级。对于27周前出生的婴儿，在停经后30至31周（PMA）进行首次ROP筛查；对于27周后出生的婴儿，在出生后4至5周进行首次ROP筛查。每1至2周进行一次常规ROP筛查，如果出现以下特征，则在1周或更短时间内进行更频繁的检查：（1）在I区或后II区结束的血管形成；存在3期ROP。如果ROP是I型阈值前病变，且具有以下特征，则在48至72小时内开始治疗。（2）I区，ROP的任何阶段；I区，3期 ROP。 （3）II区，2或 3期 ROP。 未发生ROP的婴儿和PMA 36周后血管扩张至III区的婴儿，或发生不符合治疗标准且随后消退的ROP的婴儿，停止ROP筛查。

1.2 数据采集

记录的数据包括GA、BW、合并症、最严重的ROP阶段、给予的任何治疗以及治疗结果。如果一个婴儿的ROP阶段在两只眼睛之间不对称，则测量更严重的ROP阶段。主要观察指标包括任何阶段的ROP患病率和需要治疗的严重ROP。次要指标包括相关风险因素、ROP发生风险和治疗转归之间的关系。研究的危险因素包括低GA、低BW、呼吸窘迫综合征（RDS）、PDA、败血症、NEC、IVH 和输血治疗。

1.3 统计学方法

使用SPSS22.0版本进行统计分析。人口统计学数据用平均±标准差表示，分类数据用数字 (%)表示。Fisher精确检验或卡方检验用于评估ROP发展的亚组间差异。单因素logistic回归分析中评估可能预测ROP发展的危险因素，以计算优势比（OR）和95%置信区间。在单因素水平上，如果有多个因素的P值<0.05相关，则危险因素采用后向逐步回归方法进行多因素logistic回归分析。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学数据

在研究期间，共有92名婴儿符合筛查标准，其中3名婴儿在进行ROP筛查前死亡，排除在本研究之外。在筛查的89名婴儿中，52.8%为男性。其中单胎 49例(55.1%)，双胎 37例(41.6%)，三胞胎 3例(3.4%)。平均GA为30+2周±16.5天(范围为24+1周～35+5周;中位数为30+4周)。平均体重为1285克±328克(范围为580克～2030克;中位数为1340克)。表1显示了与GA和BW相关的婴儿分布。

表1 人口学特征

2.2 早产儿视网膜病变发病率

在筛查的89名婴儿中，15名 (16.9%)在平均34+1周±13.0天(范围31+5周-38+4周;中位数33+4周)出现 ROP，3名(3.4%)平均 40+2周±9.6天(范围39+2周-41+6周;中位数39+5周)需要治疗。9名(10.1%)婴儿出现1期ROP，3名(3.4%)婴儿出现 2期ROP，3名(3.4%)婴儿出现3期ROP，无一名婴儿出现4或5期ROP(表2)。发生ROP的15名婴儿中，平均GA为27+1周±14.4天(范围为24+1周-30+2周;中位数为27+5周)，平均BW为846克±276克(范围为580克-1530克；中位数为790克)。在亚组分析中，17例体重<1000g的极低出生体重婴儿中，12例(70.6%)出现 ROP，3例(17.6%)需要治疗。在 12名GA<28周的极早产儿中，8名(66.7%)出现ROP，3名(25.0%)需要治疗(表2)。回顾性应用2013年美国筛查标准时，78名(87.6%)婴儿符合标准。在GA和BW超过2013年美国筛查标准的11名 (12.4%)婴儿中，没有一名出现任何ROP。

表2 ROP结局与出生体重和胎龄的相关性

2.3 早产儿视网膜病的发病风险因素

在单变量logistic回归分析中，与ROP发生风险相关的因素包括低GA(OR=1.129；P<0.001)、低BW(OR=1.007；P<0.001)、RDS(OR=4.952；P=0.044)、PDA(OR=12.904；P<0.001)、败血症(OR=4.787；P=0.013)和输血(OR=11.786；P<0.001)(表3)。 在多变量logistic回归分析中，与ROP发生风险相关的因素包括低体重(OR=1.006；P<0.001)和 PDA(OR=5.749；P=0.035)(表3)。

表3 单因素和多因素回归结局

2.4 早产儿视网膜病的治疗结局

三名婴儿出现严重的ROP接受治疗(表4)。平均GA为25+1周±7.5天 (范围为24+1周-26+2周;中位数为25+1周)，平均体重为 708克±79克(范围为660克-800克;中位数为665克)。所有患者均接受间接半导体激光光凝治疗，一次激光治疗后全部消退。无需补充激光、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物或手术。

表4 接受治疗早产儿的特征和结局

3 讨论

这项回顾性研究确定了铜陵市早产儿的ROP和严重ROP需要治疗的患病率。我们观察到ROP的患病率为16.9%，需要治疗的严重ROP的患病率为3.4%。我们的患病率与大多数其它国家报告的更低。ROP患病率新加坡为29.2%[6]，台湾南部为37.8%[7]，印度南部为 21.6%[8]，英国为 12.6%[9]，荷兰为 21.9%[10]，巴西为 22%[11]和 44.5%。报告的严重ROP需要治疗的患病率新加坡为4.8%-5.0%，台湾南部为1-1.7%，印度南部为6.7%，英国为1.5%，巴西1.8%。ROP筛查包括体重高达2000克和GA高达34周的较大婴儿，报告的ROP患病率和需要治疗的严重ROP患病率分别为17.8%和6.8%。因为已知较大婴儿发生ROP的风险很小。重度ROP在极低出生体重婴儿中更为普遍。我们的研究表明，ROP的患病率为70.6%，严重的ROP需要治疗的是1000g以下的极低出生体重婴儿17.6%，其中53.4%的极低出生体重婴儿发生ROP，14.5%的患者发生严重的ROP需要治疗[12]。其中，极低出生体重婴儿ROP和严重ROP的患病率在新加坡分别为55.4%和13.7%，在台湾南部分别为19.7%和29.3%，在台湾北部分别为61.3%和28.4%，在土耳其分别为27%、55.9%、19.4%，多因素logistic回归分析显示，发生ROP的风险与低体重和PDA显著相关。PDA与ROP发生风险之间的关系已在前期的研究中得到证实。可能持续的左向右分流会导致全身血流量降低和视网膜缺血，因此与ROP发生的高风险相关。此外，使用消炎痛封闭PDA可能会减少视网膜血流，并有助于ROP的发展。扩大眼底检查在ROP筛查中是早产儿的一个应激事件[13]。重要的是只对那些处于危险中的人进行筛查，以避免不必要的检查。在这项研究中。我们的研究发现，所有严重的ROP(100%)在一次激光治疗后均消退，无需重复治疗。没有婴儿出现4级或以上ROP。

我们的研究强调了适当的筛查和及时治疗的重要性，以防止视网膜脱离和严重的视力损失由于ROP。严格遵守筛查指南，所有ROP筛查应由眼科医生进行眼底扩张检查。由于极低出生体重婴儿ROP风险高，需要治疗，因此早期的父母教育和良好的沟通与治疗预期将是有益的。对于非眼科转院的早产儿，应注意ROP筛查记录，符合筛查标准的应进行检查。医院之间的良好沟通对于确保这些婴儿不会错过ROP筛查以及治疗机会窗口至关重要[14]。我们的研究也有以下局限性。首先，样本量很小。其次，由于采用回顾性设计，本研究无法评估其他可能增加ROP发生风险的潜在危险因素。由于动脉血氧饱和度水平和给氧百分比的频繁变化，不能准确评估氧治疗水平，因此没有评估氧治疗水平。最后，本研究仅回顾了那些接受过ROP筛查或治疗的患者，因此我们无法评估那些在筛查前死亡的患者。

综上所述，早产儿视网膜病变是早产儿的一个重要健康问题，尤其是极低出生体重儿视网膜病变。我们的研究结果表明严格遵守筛查指南和重点关注高危婴儿是成功进行ROP管理的关键。