集束化护理模式在老年尿毒症患者血液透析中的应用

王 敏 ，惠亚红 ，叶菁菁

（1.铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244000；2.铜陵仁和肾病医院，安徽 铜陵 244000）

尿毒症是一种慢性肾脏衰竭终末期引起全身多脏器功能紊乱综合性疾病，临床表现包括食欲不振、高血压、贫血、低血糖等症状[1]。目前，治疗尿毒症患者最有效的肾替代疗法为血液透析。由于老年患者多伴有基础性疾病，在透析中发生并发症的风险系数偏高[2]。集束化护理模式是针对临床护理问题，运用询证医学方法进行剖析、归纳并找出原因，制定具有针对性、安全性、可操作性的护理措施，通过优化护理措施，使患者获得更加理想的疗效。该模式于2001年由美国卫生保健质量改进研究所 （the institute for healthcare improvement,IHI）提出，是一种基于询证医学理论知识，通过科学分析论证、不断更新优化，以提高护理效果的一种临床护理模式[3]。本文针对老年尿毒症患者血液透析中运用集束化护理模式，制定多维度护理干预措施，在预防透析并发症和减轻患者心理抑郁程度方面取得一定效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年5月在我院附属医院先后入院治疗的尿毒症患者92名(年龄≥65周岁），按照入院顺序，前46名为对照组，后46名为实验组，其中男性49例，女性43例，年龄65-88岁，平均年龄为（73.5±1.5）岁。均采用血液透析肾替代疗法，治疗时间均为半年。原发病情况:对照组，高血压肾病10例、肾小球肾炎21例、肾病综合征15例；实验组，高血压肾病16例、肾小球肾炎15例、肾病综合征15例。两组在性别、年龄、职业等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：诊断参考《2015JCS/JSTDM指南》，所有患者血清肌酐≥707mmol/L，肾小球滤过率<15ml/min；透析时间≥3m；涉及项目及内容均经医院伦理审查委员会批准。排除标准：患者近6个月内有大手术史、再生障碍贫血史、肺部及其它部位慢性感染史、精神状态不稳定、抑郁等心理疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用常规护理模式。血液透析前向患者介绍血液透析目的及注意事项，嘱患者透析前要注意休息、排空大小便；护理人员向患者介绍透析设备、透析步骤及安全保障，消除患者恐惧心理。透析过程中监测记录生命体征、检查穿刺部位有无感染、定期更换敷料、密切观察患者治疗中并发症的发生情况并对症处理。

1.3.2 实验组

在常规护理基础上运用集束化护理模式。（1）成立集束化护理团队:科护士长或副主任护师担任组长，高年资主管护师为副组长，其他护士为组员。根据患者健康情况，制定集束化护理方案[4]。（2）培训:研究团队成员，分批完成40学时集束化护理培训（20学时理论课，20学时实训课）及二次集束化护理发展培训。（3）护理评估:评估患者，包括既往史、经济条件、症状特点、治疗经过及效果。如有无颈静脉怒张、皮肤瘙痒等症状，是否伴有其它基础疾病，有无低蛋白血症、长期贫血、高血压等症状，评估患者饮食、大小便及辅助检查结果。针对评估结果，对应实施特级、一级和二级集束化护理措施。（4）设立血透综合病房:在血液透析过程中除治疗老年患者自身基础疾病外，还需预防各种并发症，设立由呼吸、心内、肾内等大内科医生坐诊治疗的综合病房，对每一位尿毒症患者身体情况及伴发疾病在血透前进行控制、治疗中进行监测和治疗后实施复测。（5）制定严格穿刺程序:通过操作示范和培训，使护理人员掌握操作流程，严格执行无菌原则，熟练掌握穿刺方式和优缺点，包括区域法、绳梯法及红润扣眼[5]。（6）制定并发症应急预案:包括空气栓塞、穿刺部位出血、皮下血肿、低血压、失衡综合征、心力衰竭、溶血、透析膜破裂、肌肉痉挛等并发症，制定应急预案。根据临床表现、分析原因、制定防治措施，并绘制应急流程示意图，使每一位护理人员能够根据临床表现迅速做出判断，安慰患者并通知医生，力争做到正确、快速防治和正确实施护理措施。（7）导管护理:建立透析通路，接管或穿刺前进行评估，如导管是否通畅、穿刺部位有无红肿、渗血等。导管口和穿刺部位每周消毒2-3次，保持干燥，告知患者避免导管扭曲、牵拉，透析结束后给予肝素封管，并做好记录[6]。（8）培养患者自我管理能力:患者的饮食、大小便、内外瘘口自我管理等相关知识宣教，通过病房电视向患者及家属介绍透析原理、注意事项、并发症及预防措施，使患者及家属充分了解透析目的、透析设备及治疗现状。（9）心理辅导:尿毒症患者由于长期透析，家庭和经济负担较重，患者思想包袱重、情绪低落，严重影响透析效果。为减轻患者心理压力，确保每班次持有心理咨询师的护理人员在岗，对患者进行心理疏导，并形成心理护理记录，动态掌握患者心理变化，不断优化治疗和护理方案。（10）饮食指导:合理饮食是提高患者存活率的关键，肾衰患者血液中钠、钾、磷代谢循环受到抑制，长期透析导致体内蛋白质、无机盐、有机物等营养物质丢失严重，易引起水、电、酸碱失衡。同时体内毒素无法通过尿液快速排出，易引起消化道不适及营养不良。告知患者摄入优质蛋白的重要性，注意调换口味，多食用新鲜水果，及时补充优质蛋白质、维生素、钙等。告知患者多食用瘦肉、鸡蛋、牛奶，严格控制水、钠的摄入，以免增加肾脏负担，不宜食用高钾、高磷食物，如橘子、香蕉、巧克力等，养成良好饮食习惯。（11）用药指导:告知患者及家属，血透患者一般需长期服用硫酸亚铁、促红细胞生成素(EPO Erythropoietin)来改善生活质量，服药前要根据药物代谢的途径、肾功能及透析中对药物的清除率来综合考虑服药的剂量。EPO最常见的不良反应就是由于血液粘稠度增加引起的血压升高，服药期间需密切监测血压变化，遵医嘱服用降压药，使血压维持在合理范围内。（12）血肿和渗血的预防:血液透析前检查凝血功能，检查患者皮肤黏膜是否存在出血点，并询问有无相关病史，无凝血功能障碍者透析结束后，导管内注射低分子肝素，定时巡视检查有无血肿和渗血情况，存在凝血障碍者需结合患者实际情况，选择合适的抗凝药物[7]。（13）家庭指导:指导患者及家属如何检查导管是否通畅、内漏处皮肤是否有红肿、出疹等情况，结合患者身体情况制定合理锻炼计划，以改善患者身体素质、树立信心[8]。运动方式包括有氧运动、器械运动和有序的呼吸运动，长期血透患者通过运动疗法多数可以增强身体素质，改善疲惫状态，提高患者自理能力，锻炼心肺功能及四肢的灵活性，从而提高患者的生活质量。

1.4 观察指标及判定指标

观察两组患者并发症的发生率（感染、失衡综合征、高血压、低血压及心律失常）；心理抑郁程度评估，采用HAMD评分进行比较。汉密而顿抑郁量表（HAMD）由 Hamilton 于 1960 年编制[9]，共 17 项，实用5级评分法，总分＜7分：正常；7-17分：可能有抑郁症；总分＞24分：严重抑郁症。护理满意度评价采用本院自制的满意度评价量表，评价内容包括：护理技能、护理态度和护患沟通三个维度，每个维度包含10个子项，满分100分，90分以上非常满意、65-89基本满意、65分以下为不满意，护理满意度：（非常满意+基本满意）/总例数*100%。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验。两组临床护理效果等级比较采用Mann-Whitney U检验，总体满意度比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，并发症及护理前后抑郁程度采用Graphpad Prism 8.0制作柱状图和箱式图展示，P<0.05为差异有统计学意义，

2 结果

2.1 两组并发症比较

两组患者在常规护理和常规护理基础上加集束化护理模式比较，实验组血液透析后并发症发生率明显低于对照组，X2=4.042,P=0.044,见图1。

图1 两组患者并发症的比较

2.2 两组护理前后抑郁程度HAMD评分比较

两组患者在两组护理模式护理前HAMD评分水平比较t=0.186,P＞0.05,无显著差异，两组模式护理后HAMD评分水平比较，实验组明显优于对照组 t=5.8,P＜0.05,见图 2。

图2 两组患者护理前后HAMD评分比较

2.3 两组患者的护理满意度比较

两组护理满意度比较，实验组护理满意度显著提高（P＜0.05），见表 1。

表1 护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

随着高血压、糖尿病发病率的增加，肾功能衰竭发病率也随之增加，肾功能衰竭终末期尿毒症期，严重影响着人类健康和生活质量。目前根治尿毒症的方法主要包括肾脏移植和透析，虽然根治尿毒症的方法仍旧是肾脏移植手术，但由于肾源问题，多数患者无法进行肾脏移植手术。血液透析是通过弥散、超滤、吸附和对流原理净化患者血液中的有害物质，以维持体内电解质和酸碱平衡，是目前治疗尿毒症患者最为有效的方法之一。对于老年尿毒症患者，由于自身基础性疾病的存在，长期透析治疗后产生的并发症和心理抑郁问题亦长期存在[10]。常规的护理模式主要是预防性告知患者相关知识，产生并发症后对症常规护理，而集束化护理模式是通过分析诱发并发症的原因、优化护理措施，给与全方位、多维度的护理措施和心理干预，减少护理过程中的遗漏点，以降低并发症的发生率[11]和心理抑郁的程度，以提高护理效果，改善疗效，提高生存质量。

近年来，血液透析技术迅速发展，并发症的发生率已明显降低，但感染、失衡综合征、高血压、低血压、心律失常等并发症依旧为目前主要并发症[12]。本研究46位实验组患者通过常规护理+集束化护理后，并发症发生率明显低于常规对照组，表明集束化护理模式在患者血液透析过程中能有效降低并发症发生率。集束化护理采用多种护理措施，有利于降低并发症的发生率；饮食指导可改善患者的营养状况，增强免疫功能；药物指导能有效控制患者血压情况；导管护理能有效地保护血管预防血流感染；实验组通过小组成员针对每位患者进行护理评估后制定相应的护理措施，如严格无菌操作、选择个性化穿刺方法、评估检查导管和敷料等措施可以减少感染的发生率；设立血液透析综合病房，大内科医师24小时坐诊，在调整、监测、控制血压、血糖、血脂及心肺功能变化中发挥重要作用，透析前后对于基础性疾病采取相应的护理干预措施，有利于患者身心康复；制定并发症应急预案，有利于护理人员预判并发症发生的可能性；专职持证护理人员对入院血液透析的患者进行心理抑郁情况摸底登记，了解患者抑郁产生的原因，通过专业的心理辅导帮助患者走出或减轻抑郁情绪。实验组患者集束化护理后，并发症的发生率、心理抑郁程度HAMD评分及护理满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

因此，本研究认为集束化护理模式能有效降低老年血透患者并发症的发生率，减轻患者心理负担，提高护理满意度，值得临床护理工作中根据单位和患者的实际情况进行推广。