导管载微球TACE治疗胆管细胞癌后并发严重胆汁胸腔瘘1例

柴 杰，鲁 东，吕维富，成德雷，殷 亮，储森林

(1.皖南医学院研究生院，安徽 芜湖 241000；2.中国科学技术大学附属第一医院介入放射科，安徽 合肥 230001)

患者女，41岁，右上腹间歇性疼痛3个月、加重1周，无发热、恶心、呕吐等；4年前因多发肝内胆管结石接受肝内外胆管取石+肝总管空肠内引流术，1年前因胆囊结石接受胆囊切除术。查体：腹部见陈旧性手术瘢痕，右上腹部压痛(+)，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：CA199 326.0 U/ml。肝脏MRI：肝右前叶多发异常高信号，考虑肿瘤性病变可能(图1A)。CT引导下肝脏穿刺活检术后病理提示肝脏低分化腺癌，倾向胆管源性(图1B)。以100～300 μm微球、吡柔比星80 mg行经导管载药微球TACE(drug-eluting bead TACE, D-TACE)。术后第4天始持续发热，最高39.8℃；血培养未见明显细菌生长；CT示肝右叶97 mm×81 mm低密度区伴少许积气；考虑肝脓肿形成可能，常规治疗效果欠佳，乃于术后第14日行肝脓肿穿刺引流术，引流液培养未见明显细菌生长，之后患者体温恢复正常并出院。D-TACE后1个月患者再以“胸痛”入院，CT及MRI提示胸腔右侧纵隔旁脓肿形成，行纵隔脓肿穿刺抽吸术，引流液培养检出大肠埃希菌，予抗感染治疗后好转；1个月后复查CT提示肝内脓肿形成可能，行肝脓肿穿刺引流术，引流液培养检出大肠埃希菌，予抗感染治疗后好转。D-TACE后4个月患者 “咯血”，CT示右肺炎性病变，肝内病灶边缘模糊，考虑残余瘤组织；行支气管动脉栓塞术+TACE后止血。D-TACE后6个月患者再因“咳嗽、胸闷、胸痛、气促半个月”入院，CT提示胸腔右侧大量积液，原肝右叶病灶坏死区少量积气，未见肝内胆管扩张(图1C)；行胸腔置管，引流液为黄色浑浊液体，胆红素83.60 μmol/L，胆道造影示胆肠吻合口通畅，未见胆管胸腔瘘；穿刺造影见肝脓肿紧贴右侧膈肌，与胸腔右侧相通，瘘口直径约2 cm(图1D)；诊断：胆汁胸膜瘘。因患者心肺功能差、无法耐受手术，尝试以组织胶及弹簧圈封堵瘘口，但因瘘口过大而未成功，遂于脓腔内留置引流管。半年后患者死于心肺功能衰竭。

图1 D-TACE治疗胆管细胞癌后并发严重胆汁胸腔瘘 A.D-TACE前腹部MRI； B.D-TACE前活检病理图(HE，×100)； C.D-TACE后4个月复查腹部CT图； D.D-TACE后6个月胆道DSA图，箭示对比剂自脓腔流入胸腔

讨论胆汁胸膜瘘是罕见且严重的肝胆疾病并发症，为胆道系统与胸膜腔之间出现病理性连通所致。本例D-TACE后肝Ⅶ段病灶坏死形成肝脓肿，累及膈肌导致胆汁胸膜瘘，可能与长期肝胆疾病史导致胆道损伤、多种医源性操作及脓肿引流置管时间较长而增加瘘发生概率有关。本例提示，对存在长期胆管损伤史患者应谨慎选择D-TACE；如D-TACE后出现发热，即使引流液及血液培养均未见明显细菌生长，仍应予充分重视，应密切监测，必要时预防性使用抗生素；D-TACE后发生肝脓肿、尤其膈下脓肿者出现刺激性干咳时，应警惕胆汁胸膜瘘可能，明确诊断后尽早行胸腔镜下膈肌修补术或介入封堵瘘口。