南凤娟,鲁晨曦,张华贞,刘志勇,师 伟*
(1.山东中医药大学附属医院妇科,2.实验中心,山东 济南 250012)
宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)指子宫内膜基底层损伤后修复不完全引起的肌壁间粘连[1]。人工流产及宫腔操作史是IUA的主要病因;文献[2]报道,在多次人工流产或刮宫患者中,IUA发病率高达25%~30%。经阴道二维超声(transvaginal two-dimensional ultrasound, 2D-TVS)可用于诊断IUA,但对周围型IUA(无积血形成)的诊断敏感度仅为52%[3]。腔内三维超声自由解剖切面(OmniView)可显示宫腔冠状面并获取任意角度及方向的正交及非正交图像,为诊断提供更全面的信息[4]。本研究观察OmniView联合容积对比成像(volume contrast imaging, VCI)技术对周围型IUA的诊断效能。
1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2021年6月山东中医药大学附属医院收治的53例临床疑诊IUA患者,年龄19~51岁,平均(33.1±7.3)岁;月经量减少32例、闭经21例。纳入标准:①有人工流产或宫腔操作史;②根据中华医学会妇产科学分会IUA评分标准[5]疑诊IUA;③接受宫腔镜检查。排除卵巢功能异常、宫体器质性疾病及资料不全者。
1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8超声诊断仪,RIC-5-9-D腔内探头,频率5~9 MHz。
1.2.1 2D-TVS检查 于月经前2~4天(闭经者无时间要求)行2D-TVS检查。嘱患者排尿后取膀胱截石位,将探头置入阴道穹窿部,行二维超声检查,观察宫体肌层;于正中矢状面测量内膜厚度,观察内膜形态及回声情况;行横断面扫查,观察宫腔底部及左右宫角内膜情况。
1.2.2 OmniView-VCI检查 以显示子宫内膜最佳的矢状面为参考(图1A),设定ROI,嘱患者屏气并保持不动,固定探头,启动三维模式,采集并存储数据。以A平面为参考面,选择OmniView程序中的Polyline模式,自宫颈外口至宫底浆膜层沿宫腔曲度勾画重建线段,获取宫腔冠状面图像;在此切面选择VCI功能,设定容积厚度为2 mm,在A平面缓慢移动取样线并微调X、Y、Z轴,观察宫腔形态,重点观察宫角、宫底及侧壁区域(图1B)。
图1 腔内OmniView-VCI检查 A.宫腔正中矢状切面超声声像图,黄线为沿宫腔走行描记线; B.根据宫腔正中矢状面黄线获取的宫腔冠状面 (旋转或移动图A中的黄线,B图为重建图像,随黄线移动而变化,微调X、Y及Z轴可完整、清晰显示宫腔及病变)
1.2.3 超声诊断IUA标准 由2名具有5年及以上三维超声诊断经验的主治医师采用盲法分析声像图,意见不一致时经协商达成共识。根据文献[5]标准诊断周围型IUA:二维超声见子宫内膜变薄,边缘毛糙,内膜缺失处呈低回声,粘连带为条状低回声;三维超声除上述所见外,还表现为冠状面宫腔失去正常倒三角形态,随粘连位置及范围不同而各异,宫底及两侧边缘欠规则。
1.3 宫腔镜检查 于超声检查次月行宫腔镜检查,并以其结果作为诊断金标准。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以χ2检验或精确概率检验比较诊断准确率。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析OmniView-VCI及2D-TVS诊断周围型IUA的效能。P<0.05为差异有统计学意义。
53例中,宫腔镜检查确诊48例周围型IUA、5例无粘连。2D-TVS准确诊断34例,包括32例周围型IUA、2例无粘连,漏诊16例,误诊3例;OmniView-VCI准确诊断45例,包括41例周围型IUA、4例无粘连),漏诊7例,误诊1例。见图2、3。
图2 患者女,31岁,经宫腔镜检查确诊为周围型IUA A.2D-TVS图示子宫内膜厚9 mm,回声增强尚均匀,诊断为正常宫腔; B.OmniView-VCI示一侧宫角(箭)显示欠清,诊断为周围型IUA
图3 患者女,27岁,经宫腔镜检查确诊为周围型IUA A.2D-TVS图示子宫内膜厚7 mm,回声均匀,边界清晰,诊断为正常宫腔; B.OmniView-VCI示宫腔呈桶状,一侧宫角(黄箭)圆顿、一侧宫角(白箭)显示不清,诊断为周围型IUA
OmniView-VCI诊断周围型IUA的准确率为84.91%(45/53),2D-TVS为64.15%(34/53),差异有统计学意义(P=0.01)。见表1。
表1 OmniView-VCI与2D-TVS对周围型IUA的诊断效能[%(例)]
ROC曲线结果显示,OmniView-VCI、2D-TVS诊断周围型IUA的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.83[95%CI(0.61,1.00)]及0.53[95%CI(0.26,0.81)]。见图4。
图4 OmniView-VCI及2D-TVS诊断周围型IUA的ROC曲线
IUA可依据粘连发生位置分为中央型、周围型及混合型:中央型粘连带或内膜缺损位于宫腔中央部;周围型粘连发生于宫腔侧壁,多位于宫底及宫角部位;混合型同时存在中央型与周围型IUA[6]。宫腔镜是诊断IUA的金标准,但有创[7]。2D-TVS亦可用于诊断IUA,其典型表现为内膜连续性中断或高回声[8],但仅中央型IUA易见,而周围型IUA不易出现出现上述典型表现,导致2D-TVS对周围型IUA检出率较低。本研究中2D-TVS诊断周围型IUA的AUC为0.53[95%CI(0.26,0.81)],诊断准确率为64.15%。2D-TVS 漏诊16例IUA,其中5例为膜状粘连,粘连处与周围内膜回声相似,2D-TVS未见明显异常;5例为宫角内膜局部缺失;3例为宫角处内膜边缘毛糙;1例为剖宫产术后宫体位置较高图像显示佳;其余2例漏诊原因待查。2D-TVS 误诊3例,其中1例宫角处偏强回声,宫腔镜结果为内膜息肉;2例宫底偏低回声,宫腔镜示凝血块。以上结果提示,2D-TVS用于诊断周围型IUA具有一定的局限性。
正常宫腔形态以等腰和或等边三角形为主,侧内三角和细长三角宫腔较少见。本研究子宫冠状面声像图显示,宫腔形态改变及两侧缘内聚是周围型IUA的典型特征。子宫肌层收缩时,正常宫腔内膜可随之形成蠕动波。宫腔发生粘连后,其解剖结构和生理功能均有不同程度损伤,纤维结缔组织及肌性粘连带稠厚、质硬、无弹性,无法随肌层收缩而蠕动,导致宫腔压力不均,使宫底边及两侧边被牵拉入宫腔,与之对应的影像学表现为宫腔形态改变。冠状面成像是显示宫腔形态的最优切面,宫底牵拉表现为凹凸不平,两侧缘处牵拉表现为内聚成角,广泛粘连、牵拉使宫腔呈类T形或I形。
传统三维超声采用直线描画方式显示3个相互垂直的正交切面图像,无法一次性显示具有自然曲度的完整的宫腔形态,操作具有较强的主观依赖性。OmniView可沿不规则器官的曲度描画重建轨迹线,获取不规则器官的曲面图像[9-10],现已用于观察子宫畸形及胎儿颅脑[11-12]。OmniView冠状面能完整显示宫腔形态[13],微调X、Y、Z轴可全方位观察内膜,使定位IUA更加准确,尤其能够清晰显示2D-TVS难以显示的宫角、宫底及宫腔侧壁粘连,可弥补2D-TVS的不足,提高对于周围型IUA的显示率[14]。OmniView联合VCI可进一步提高图像对比分辨率[15]。本研究结果显示,OmniView-VCI诊断周围型IUA的AUC为0.83[95%CI(0.61,1.00)],诊断准确率为84.91%,显著高于2D-TVS。
另一方面,虽然OmniView-VCI诊断周围型IUA较2D-TVS存在优势,但仍存在漏诊及误诊。本组OmniView-VCI漏诊7例IUA,其中2例粘连程度较轻,三维冠状面宫腔形态未见明显异常,宫腔镜检查显示宫腔侧壁轻度膜状粘连;1例剖宫产后子宫位置较高,容积数据采集失败;1例宫角处偏低回声,宫腔镜显示为宫腔凝血块;余3例漏诊原因待查。OmniView-VCI误诊1例宫角处偏低回声为IUA,宫腔镜显示为宫腔凝血块。以上结果提示,分析三维图像亦须谨慎细致,必要时应结合宫腔镜检查[16]。
综上所述,Omniview-VCI冠状面能显示子宫腔整体形态,全面评估宫底、宫角及侧缘,对周围型IUA具有较高诊断效能。但本研究样本量小,未能进一步分析不同类型IUA,有待积累病例继续观察。