对比单、双侧经皮肝穿刺胆管引流术治疗Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸

魏 建，尉建安，胡跃峰，苏天昊，尹 超，栗 荐，金 龙

(首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，北京 100050)

肝门部胆管癌亦称克拉茨金瘤(Klatskin tumor)，是发生于胆囊管开口以上的肝总管、左右肝管及其汇合部的黏膜上皮癌，可致高位胆道梗阻及梗阻性黄疸。经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)用于解除高位胆道梗阻效果明显[1]。Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌常累及多支胆管，病情复杂，临床处理其所致梗阻性黄疸难度极高。本研究对比观察单、双侧PTCD治疗Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年12月—2021年6月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院的51例Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸患者，男24例、女27例，年龄61～78岁，平均(62.9±6.7)岁；根据穿刺引流方式将患者分为单侧组和双侧组：单侧组23例，男11例、女12例，年龄(63.1±5.3)岁，凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)为(77.2±8.1)%；双侧组28例，男13例、女15例，年龄(61.1±7.9)岁，PTA为(69.9±9.3)%。纳入标准：①参照《肝门部胆管癌规范化诊治专家共识(2015)》[2]诊断及治疗肝门部胆管癌；②肿瘤同时侵犯左右肝管[3](图1)，符合Bismuth-Corlette分型Ⅳ型；③具有胆管引流术指征[4]；④PTCD前未接受抗肿瘤治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①影像学检查提示肿瘤远处转移；②合并胆囊癌或胰腺癌的梗阻性黄疸；③口服抗凝或抗血小板药物。

1.2 仪器与方法 以GE Innova 3100-IQ平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。

单侧组：于透视引导下以穿刺针(22G， Cook)经右侧腋中线肋间隙穿刺右肝管及其分支(13例)或经剑突下穿刺至左肝管及其分支(10例)，向肝门方向置入引导导丝(0.014inch， Cook)，交换导入鞘管(5F KMP导管， Cook)后，引入超滑导丝(0.035inch， Cook)至对侧胆管，沿导丝将Cook 8.5F引流管(剪侧孔后)置入对侧胆管，引流管远端成袢置于左、右肝管内，并使引流管中段呈U型通过胆管狭窄段进入胆总管，以复查造影显示双侧胆管及胆总管均显影(胆汁内外引流)为引流充分。以生理盐水缓慢冲洗胆道后，连接引流袋，外包扎固定。

双侧组：透视引导下将穿刺针经右侧腋中线肋间隙刺入扩张的右胆管，拔除针芯，置入引导导丝至胆总管，交换5F KMP导管，以超滑导丝通过胆管狭窄段至胆总管，沿导丝置入剪侧孔后的8.5F引流管，使引流管远端成袢置于胆总管内；于透视引导下以穿刺针经剑突下刺入扩张的左肝管及分支，步骤同前。其余步骤均同上。

1.3 观察指标 ①分别于PTCD前、后2周检测血清总胆红素(total bilirubin, TBIL)，计算TBIL每周递减率(weekly diminishing rate, WDR)，WDR=(TBIL上周- TBIL本周)/TBIL上周×100%[5]；②记录术后1个月内并发症情况，包括胆道感染、胆瘘、腹腔出血、引流管移位、脱出或更换引流管等；③以欧洲癌症研究与治疗组织生活质量测定量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life core questionnaire, EORTC-QLQ-C30)及恶性梗阻性黄疸患者特异性条目池(QLQ-MOJ11)评价术后1～2个月内生活质量[6-8]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。用±s表示计量资料，采用重复测量的方差分析比较组间多时间点，以独立样本t检验比较固定时间点，以配对样本t检验比较组内2个时间点各指标差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间性别(χ2=1.975、P=0.752)、年龄(t=0.816、P=0.871)、PTA(t=1.121、P=0.951)差异均无统计学意义。2组均顺利完成置管引流(图2、3)，术中未出现不良反应或并发症，术后黄疸症状均有效缓解。

图1 患者男，61岁，Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸 A.腹部轴位T2WI示肝内胆道扩张及肝门部胆管梗阻(箭)； B.腹部增强动脉期轴位T1WI示肿瘤轻度强化(箭)； C.腹部增强延迟期轴位T1WI示胆管壁延迟强化，对比清晰，胆管周围浸润灶表现为边缘线样不均匀连续强化(箭)； D.MR胰胆管成像图示左、右肝管呈分离型扩张，肝内胆管呈显著软藤状扩张(箭) 图2 单侧组患者，男，67岁，Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸 于剑突下穿刺左肝管，将剪侧孔后的8.5F引流管置于右肝管，并将引流管中段呈U型于置胆总管(箭) 图3 双侧组患者，男，65岁，Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸 分别于右侧腹部及剑突下穿刺，将剪侧孔后的8.5F引流管远端成袢后置于胆总管内(箭)

2组间PTCD前、后2周TBIL水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，且连续2周WDR≥30%患者占比差异无统计学意义(χ2=2.879,P=0.971)，见表1。

表1 单、双侧穿刺行PTCD前、后TBIL、WDR比较

QLQ-C30量表评价结果中，在功能领域，双侧组躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况得分均高于单侧组(P均<0.05)；在症状领域，双侧组疼痛得分高于单侧组(P<0.05)；单一条目中，组间气促、失眠、食欲减退、便秘、腹泻等差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表2。QLQ-MOJ11中，组间黄疸、瘙痒、消化异常等症状领域及消瘦、发热等单一条目差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表2 单、双侧穿刺行PTCD后QLQ-C30分值比较(±s)

表2 单、双侧穿刺行PTCD后QLQ-C30分值比较(±s)

组别功能领域躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总体健康症状领域疲倦恶心呕吐单侧组(n=23)58.09±21.8751.32±18.1353.11±19.0377.23±28.07 63.87±23.2145.88±16.3244.12±11.77 48.11±13.31双侧组(n=28)78.84±22.3161.01±19.1770.19±25.8182.14±29.0170.14±25.2757.21±26.1356.88±16.7550.23±19.22t值2.972.032.760.680.78 1.99 0.490.32P值<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05组别症状领域疼痛单一条目气促失眠食欲减退便秘腹泻经济困难单侧组(n=23)34.09±11.0120.11±11.8734.09±10.5347.77±13.0624.87±10.8911.09±10.87331.09±15.87 双侧组(n=28)48.87±16.1922.87±10.6429.89±12.3549.33±16.3427.65±12.9913.21±11.31298.11±31.37t值2.310.95-0.860.560.110.78-0.67P值<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 单、双侧穿刺行PTCD后QLQ-MOJ11分值比较(±s)

表3 单、双侧穿刺行PTCD后QLQ-MOJ11分值比较(±s)

组别症状领域黄疸瘙痒消化异常单一条目消瘦发热单侧组(n=23)32.19±13.6736.12±16.0730.49±10.8251.08±25.6317.81±21.76双侧组(n=28)35.98±15.91 35.43±13.4229.59±11.4453.65±28.0118.31±22.67t值0.10-0.39-0.340.800.19P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

双侧组术后胆道感染、胰腺炎、出血、腹痛、引流管移位/脱出及更换引流管次数均少于单侧组(P均<0.05)，见表4。

表4 单、双侧穿刺行PTCD后并发症比较[例(%)]

3 讨论

Ⅳ型肝门部胆管癌位置特殊并累及多支胆管，对其继发梗阻性黄疸多需予以充分引流胆汁，方能及时有效降低胆红素水平，改善肝功能并纠正营养状态[9]。PTCD技术较成熟，用于治疗胆道梗阻成功率较高[10]；但对复杂高位肝门部胆管癌所致梗阻性黄疸，随穿刺引流方式不同，预后可能存在较大差别。

本研究单侧组将带侧孔引流管通过肝门部胆管狭窄段送入胆总管，行胆管内外引流，以恢复胆汁生理性肝肠循环[11]；双侧组分别经皮穿刺左、右肝管后，使侧孔引流管远端于胆总管内成袢；2组均充分引流胆汁，尽可能开通狭窄胆管，使梗阻远端二级及以上胆管内的胆汁经引流管侧孔进入肠道或引流至体外，以最大限度减轻胆管压力、缓解黄疸症状，且引流管不跨过十二指肠乳头进入肠道，以避免细菌逆行感染。PTCD后连续2周监测TBIL，组间WDR≥30%患者占比无明显差异，说明2种穿刺引流方式均能充分引流胆汁、防止肝功能进一步恶化[12-13]，减轻黄疸症状效果相当。

临床对晚期恶性梗阻性黄疸患者主要以对症治疗、减轻痛苦、提高生活质量为原则。QLQ-C30含多个条目，可用于评价癌症患者的生活质量[14]；增加恶性梗阻性黄疸的特异性条目池后构成特异性量表。本研究双侧组术后躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况得分均高于单侧组，表明双侧穿刺引流可影响患者躯体功能及情绪变化，加重其心理负担，影响社会关系及社会活动，使其总体身心健康状况不及单侧组；而在症状领域，双侧组疼痛状况得分则高于单侧组，即两次穿刺增加疼痛感。

PTCD后单侧组胆道感染发生率低于双侧组，表明增加穿刺部位使体外引流装置被细菌污染致相关胆道感染概率增加，且多部位穿刺加重胆管内膜损伤；而双侧穿刺使对比剂用量增加、穿刺针数增多等亦可增加胆道感染、出血等风险。双侧组引流管脱出或移位、更换引流管次数均低于单侧组，原因可能为单侧组引流管自穿刺点经肝门部胆管狭窄段进入胆总管，远端成袢至对侧肝管，路径偏远，影响其稳定性，且易随患者呼吸、腹压改变等发生脱落及移位。

综上，单侧及双侧PTCD均可有效缓解Ⅳ型肝门部胆管癌并发恶性梗阻性黄疸；单侧引流后患者术后生活质量优于双侧引流，但易出现引流管移位等情况。本研究样本量较少，且随访时间有限，有待大样本量、多中心研究深入探讨。