超声及应变式弹性成像预测超声引导下腘静脉置入血管鞘用于治疗下肢深静脉血栓形成成功与否

方建强，张彬玉，赵维安，纪亚芸，蒲 翠，弥思远

(咸阳市中心医院超声介入科，陕西 咸阳 712000)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)是临床常见周围血管阻塞性病变，尤以下肢多见；血栓脱落可致肺动脉栓塞，血栓长期留存可致血栓形成后综合征，影响患者生活质量甚至威胁其生命[1]。目前对于DVT的溶栓方法首选经导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)[1]，其首要步骤为建立静脉通路。DVT使静脉压缩性下降，依靠触诊进行穿刺的难度显著增加；于超声引导下进行穿刺可提高成功率[2]，但置入血管鞘失败亦不少见。本研究观察超声及应变式弹性成像预测超声引导下置入腘静脉血管鞘用于治疗下肢DVT成功与否的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年7月—2021年8月103例于咸阳市中心医院就诊的DVT患者，男48例，女55例，年龄15～84岁，平均(64.1±14.2)岁；均因超声提示髂静脉至腘静脉范围不等血栓而接受超声引导下置入腘静脉血管鞘治疗DVT。排除标准：①凝血功能明显异常；②意识不清，无法配合治疗；③预穿刺部位严重感染；④无法获得超声资料，或超声信息不全。

1.2 仪器与方法 以GE Logiq E9超声仪为介入引导设备，采用频率6～15 MHz的 ML6-15探头；带针血管鞘组件(8F股鞘，北京迪玛克医药科技有限公司)。

由3名具有3年以上介入操作经验的副主任医师中的任意2名配合完成超声引导下置入腘静脉血管鞘。嘱患者取俯卧位，先以超声扫查患侧腘静脉、腘动脉位置及走行，留存拟穿刺(小隐静脉入口上方5 cm内)局部腘动脉、腘静脉的静态及动态超声声像图。腘窝处消毒、铺巾，以2%利多卡因5 ml行局部麻醉，于超声引导下将18G穿刺针顺行刺入腘静脉内，将导丝沿穿刺针置入腘静脉，之后退出穿刺针，沿导丝置入8F血管鞘，并留存超声引导下穿刺置管超声动态图像。

由2名不知晓腘静脉穿刺置鞘结果的具有5年超声诊断经验的主治医师独立分析穿刺前超声图像，意见存在分歧时，经与另1名具有10年以上工作经验的副主任医师讨论后达成一致，主要分析腘静脉及腘动脉内径，腘静脉内有无血栓、血栓回声、质地及其与静脉壁的边界，腘静脉内有无血流及腘静脉应变式弹性成像评分等，并计算腘静脉与腘动脉的内径比值(V/A)。参考文献[3]方法，以5分制进行应变式弹性成像评分：1分，病灶均呈绿色，可伴少许红色；2分，病灶大部分呈绿色，伴少许蓝色；3分，病灶呈绿色和蓝色各半；4分，病灶大部分呈蓝色，伴少许绿色；5分，病灶均呈蓝色甚至波及周围。根据应变式弹性成像评分结果，将1～3分归为软性病灶、4～5分归为硬性病灶。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以独立样本t检验进行组间比较。对计数资料行χ2检验或连续校正χ2检验。针对差异有统计学意义的超声参数绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，获得各参数判断置入腘静脉血管鞘失败的阈值，并对每个参数阈值赋值1分，以各参数之和为联合评分结果；以实际置鞘结果为标准，评价超声单一参数及联合评分的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对100例于超声引导下单侧置入腘静脉血管鞘；对3例于双侧腘静脉置入血管鞘，其中1例于左侧置鞘失败后经右侧置入成功，另2例双侧均置入成功。共对106支腘静脉进行置鞘操作，包括左侧71支、右侧35支，其中95支置鞘成功(成功组)、11支失败(失败组)，置鞘成功率89.62%(95/106)。

2.1 组间各参数比较 成功组(图1)腘静脉血栓超声多表现为无或低回声、边界清晰，弹性评分为软；失败组(图2)穿刺侧腘静脉内径、V/A小于成功组，腘静脉血栓超声多表现为等或高回声、边界模糊、弹性评分为硬。组间比较，上述参数差异均有统计学意义(P均<0.05)，而其余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

图1 患者男，53岁，左下肢DVT，超声引导下置入左腘静脉血管鞘成功 A.超声声像图示左腘静脉内充满低回声血栓组织，腘静脉内径8.0 mm，腘动脉内径6.1 mm，腘静脉内血栓与管壁分界清晰； B.应变式弹性成像评分为2分； C.穿刺针进入腘静脉血栓内，顺利置入导丝

图2 患者男，59岁，左下肢DVT，超声引导下置入左腘静脉血管鞘失败 A.超声声像图示左腘静脉内充满等回声的血栓组织，腘静脉内径4.1 mm，腘动脉内径6.9 mm，腘静脉内血栓与管壁分界模糊； B.应变式弹性成像评分为4分； C.穿刺针进入腘静脉血栓后，因导丝打折而置鞘失败

表1 腘静脉置入血管鞘用于治疗下肢DVT成功与失败者穿刺侧腘静脉超声表现比较(±s)

表1 腘静脉置入血管鞘用于治疗下肢DVT成功与失败者穿刺侧腘静脉超声表现比较(±s)

组别内径(mm)腘静脉腘动脉V/A穿刺部位(支)左侧右侧腘静脉血栓(支)成功组(n=95)8.49±1.555.62±0.731.53±0.29653082失败组(n=11)5.27±1.686.00±0.450.88±0.286511χ2/t值6.474-1.6777.0470.8580.695P值<0.0010.097<0.0010.3540.404*组别血栓回声(支)无/低等/高血栓质地(支)均质不均质血栓边界(支)清晰模糊腘静脉存在血流(支)腘静脉弹性成像评分(支)软硬成功组(n=95)8114633293220905失败组(n=11)2983290110χ2/t值22.3120.00859.0561.64552.684P值<0.001*0.929*<0.001*0.200*<0.001*

注：*：经连续校正χ2检验

2.2 ROC曲线分析 腘静脉内径、V/A、血栓回声、血栓边界及弹性成像评分预测腘静脉置入血管鞘成功与否的阈值分别为<6.5 mm、<1.085、等或高回声、边界模糊和应变式弹性成像评分为硬，相应曲线下面积(area under the curve, AUC)分别为0.909、0.926、0.865、0.899及0.958(P均<0.001)；超声联合评分的诊断阈值为>3.5分，AUC为0.940，其诊断敏感度、特异度分别为90.91%和96.84%。见表2、图3。以5分为联合超声评分的阈值，其敏感度及特异度分别为72.73%和100%。

表2 超声单一参数及联合评分预测腘静脉置入血管鞘成功与否的效能

图3 超声单一参数及联合评分预测置入腘静脉血管鞘成功与否的ROC曲线

3 讨论

CDT治疗DCT需先建立静脉通路[4-5]。DVT诊断和治疗指南[1]推荐首选经患侧静脉顺行入路，目前临床常选择患侧腘静脉进行相关操作。左侧髂动脉跨越髂静脉前方，常致髂静脉受压而引发髂静脉压迫综合征，故左下肢DVT发生率高于右下肢[6]。本组对106支腘静脉置入血管鞘，左侧腘静脉71支，占比66.98%(71/106)。

本研究首选对患侧腘静脉以顺行入路方式置入血管鞘，置鞘总成功率89.62%(95/106)，低于既往研究[2]结果(100%)，主要原因可能在于本组10例下肢DVT处于慢性期。既往研究[7]报道，CDT仅适用于治疗急性期DVT，对慢性期陈旧血栓多无效；但夏晴等[8]指出，以CDT溶解形成时间久、质地硬的慢性期血栓的效果优于系统溶栓治疗。本组对10例慢性期DVT患者中的4例置入腘静脉血管鞘成功，行CDT后1例达Ⅱ级溶栓、3例达Ⅰ级溶栓，疗效差异可能与血栓组织构成具有明显异质性有关[9]。血栓形成包括诱导期、纤维蛋白主导的急性血栓、中间血栓和结缔组织主导的慢性血栓4个阶段的连续性改变，各阶段成分可混合存在[10]；故对于下肢DVT患者不能仅根据其临床分期决定是否行CDT，还应以超声评估下肢静脉全段，如能置入血管鞘，应积极开展CDT，以减少并发症。

血栓形成过程中存在不同超声表现。最初静脉内血液流动缓慢甚至瘀滞，导致血细胞聚集，静脉腔内超声表现由无回声变为低回声，血栓质地软而疏松；随时间推移，血栓内纤维蛋白逐渐增多并发生交联，血栓回声变为等或高回声，且由于血栓逐步固缩、机化导致其质地变硬，使静脉管腔缩窄，并可见肉芽组织及再生血管由血管壁长入血栓组织内，使血栓与静脉管壁粘连紧密，超声表现为血栓与静脉管壁分界不清[11-12]。本研究失败组穿刺段腘静脉内均存在明确血栓，穿刺针可进入血管腔，但因血栓质硬等无法置入导丝或导丝弯折而失败；此时血栓为等或高回声，边界模糊，应变式弹性成像评分为硬，符合慢性血栓表现[9,13]，即穿刺段腘静脉内血栓出现慢性期表现提示穿刺置鞘可能失败。

本研究结果显示，腘静脉内径、V/A、血栓回声、血栓与静脉壁的边界及腘静脉应变式弹性成像评分用于预测置入腘静脉血管鞘成功与否均有较高效能，联合应用上述5个指标时，其预测置入血管鞘失败的敏感度及特异度分别为72.73%和100%；此时应选择其他静脉作为穿刺点，如患侧股静脉、大隐静脉、小隐静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及健侧股静脉或颈静脉等[5]。

本研究的主要局限性：①单中心研究，且样本量小；②仅以应变式弹性成像定性分析腘静脉，且难以避免观察者主观因素的影响。

综上所述，对下肢DVT患者行超声引导下腘静脉置入血管鞘前，根据超声参数及应变式弹性成像可有效预测置鞘成功与否。