鼻咽喉头颈区原发淋巴瘤78 例分析

赵鹏举 李进让

淋巴瘤是起源于淋巴组织的恶性肿瘤，大体上分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）两大类。在2017 年，NHL 位居全球十大肿瘤第九[1]。鼻咽喉头颈部淋巴组织丰富，是淋巴瘤的好发部位之一；在该部位的恶性肿瘤中，淋巴瘤的发病率仅次于鳞癌。然而淋巴瘤缺乏典型临床症状，其早期发现和诊断存在一定难度。本文总结分析了解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）耳鼻咽喉头颈外科自1990 年以来78 例首发于鼻咽喉头颈部的淋巴瘤病例的资料，旨在更好地了解该病特征，为其诊疗提供参考，减少误诊误治的发生。

资料与方法

1 临床资料

回顾性收集我科1990 年～2019 年收治的淋巴瘤病例资料，入组病例必须有明确的病理结果，且首发于鼻咽喉头颈区域。因外地患者居多，在我院继续后续治疗者较少，且患者联系方式大多失效，我们未能获得患者后续治疗的相关资料，也没有取得满意的随访结果。

2 数据分析

采用描述性分析与统计学分析（IBM SPSS Statistics 22 软件）相结合的方法，对患者性别、年龄、病程、疾病部位、病理类型、淋巴细胞/单核细胞比值等内容进行总结。疾病分期采用改良的1971年Ann Arbor 分期标准[2]。统计学分析设计的组间比较，采用秩和检验、四格表检验方法，以P<0.05 为具有统计学差异。

结果

1 性别及年龄

总共获取有效病例78 例，其中男性45 例，女性33 例，男女比例1.36:1。年龄范围13～90 岁，中位数59 岁，平均（58.01±16.12）岁；男性平均年龄58.91±16.23 岁，女性平均年龄56.79±16.39 岁，组间无统计学差异（P=0.642）。40 岁以前发病者较少，40 岁之后病例数明显增多，50～70 岁年龄段为发病高峰，占总数50%，见表1。

表1 性别及年龄情况（例，%）

2 病程

病程最短者仅1h，病程最长者达20 年。为了更准确地描述病程时间，我们将病程分为3 个范围，分别为1 个月之内（12 例，15.38%）、1～12 个月（59例，75.64%）、12 个月以上（7 例，8.97%），以此来描述大概的分布情况，或能更好地反映该病出现临床症状的时间。病程在1 个月之内的患者，其病程大多数为10～14d（9/12）；病程1～12 个月的患者占绝大多数，其病程绝大多在6 个月之内（53/59）；病程超过12 个月者，仅有7 例，最长240 个月。由此来看，83.33%（65/78）患者病程在6 个月之内。

3 发病部位及症状

淋巴瘤的发病部位包括两方面，其一为结内或结外，其二为具体的人体部位。本组淋巴瘤病例共有结外型65 例（83.33%），结内型13 例（16.67%）（均在头颈区）。发病率最高的部位为韦氏环（Waldeyer's ring），共有26 例（33.33%），其次为头颈区和鼻腔鼻窦区域，各有20 例（25.64%），这三个部位病例总数为66 例（84.62%）。其他发病部位包括颌下腺、喉、腮腺、甲状腺、口底、牙龈、翼腭窝、咽旁间隙，总共12 例（15.38%）。本文中，“头颈部”是指上述发病部位之外的其他区域，主要包括颈部及颌下区域，见表2。

患者症状不特异，并因发病部位不同而各有差异。疾病位于鼻腔者，常见症状为反复鼻塞、流脓涕，可伴有涕中带血，专科查体常见双侧鼻腔黏膜弥性肿胀，可伴局部糜烂。疾病位于韦氏环者，多有咽部异物感、咽痛；疾病位于喉部者，常见声嘶。在淋巴瘤中，系统性症状又称为B 症状[2]，包括：反复发热（超过38.5℃）、盗汗、体重下降（半年内下降10%）。在本组患者之中，有14 例（17.95%）患者出现B 症状，其中发热11 例，体重下降5 例。

4 病理类型

所有患者均经过活检病理或手术切除病理确诊，其中有10 例患者1 次病理检查未能确诊：活检2 次者7 例，活检3 次者3 例。在本组78 例之中，共有HL 2 例（2.56%），均为结节硬化型。有NHL 76 例（97.44%），其中B 细胞型51 例，以弥漫性大B 细胞淋巴瘤为主（32/51）,其他亚型包括MALT-B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等；T/NKT 细胞型25 例，以NKT 细胞淋巴瘤为主（16/25）。鼻腔淋巴瘤主要病理类型为NKT 细胞淋巴瘤，其他部位均以B 细胞淋巴瘤为主，见表2。

表2 疾病部位及病理类型

5 误诊情况

在78 例患者当中，总共有17 例患者误诊为其他疾病，比例达到21.79%。这些患者中有13 例是在其他医疗机构误诊，在我院确诊；4 例为我院首诊且误诊者，后经病理确诊。如表3 所示，误诊最多的是鼻腔、扁桃体淋巴瘤。误诊为炎症者常导致药物治疗延误病情，误诊为其他肿瘤或良性疾病者常导致不必要的大范围手术。

表3 误诊、误治情况

6 淋巴细胞数量/单核细胞数量比值（Lymphocyte Monocyte Ratio, LMR）

近年来有较多研究表明，外周血淋巴细胞数量与单核细胞数量的比值降低，对包括淋巴瘤在内的多种肿瘤的预后有预测作用[3-5]。本研究对患者入院化验结果中的淋巴细胞、单核细胞数量进行了统计，并计算了LMR 值。关于NHL 淋巴瘤的预后，目前较为公认的是B 细胞型预后优于T 细胞型。在本研究中，我们重点比较了B 细胞、T 细胞型NHL 患者之间的LMR 值。

如表3 所示：两组之间的单核细胞计数无明显差异；两组淋巴细胞计数差异明显，T 细胞组淋巴细胞计数（1.36±0.56，×109）明显少于B 细胞组淋巴细胞计数（1.92±1.11，×109），P=0.017；LMR 值亦有明显差异，T 细胞组LMR 值（2.85±1.42）明显低于B细胞组LMR 值（4.67±3.88），P=0.009。此外，我们还比较了不同性别之间、结内/结外型之间的LMR 值，均未见明显差异。

表3 NHL 患者组间参数比较

讨论

淋巴瘤患者以男性居多，对鼻咽喉头颈部而言亦是如此，性别比例或有高低[6，7]。本组病例男女比例1.36∶1，发病年龄范围13～90 岁，高峰在50～70 岁之间，性别间年龄差异不明显，与其他学者的报道大体一致[8，9]。

该病临床症状、体征缺乏特异性，除个别患者因局部出血而发现疾病之外，大部分患者起病隐匿，局部不适症状可持续数月甚至数年，因而常导致忽略、延误病情。患者到医院就诊，医生也可能误诊为其他疾病；即使病理活检，也经常不能做到一次确诊。本研究中的病例多有外院取病理无法确诊者，被误诊为良性淋巴结增生、淋巴结核、未分化癌、慢性鼻炎等疾病，其中最常见的误诊部位为鼻腔、扁桃体炎，因为这两个部位慢性炎症多见，医生并不常规考虑淋巴瘤这样少见的疾病。误诊为炎症者，常导致药物治疗延误病情；而误诊为其他肿瘤或涎腺炎症者，常导致不必要的大范围手术，对患者造成不利影响。事实上，误诊病例在国内外相关报道中屡见不鲜，常需要多次活检才能获得确定结果[10，11]。以喉淋巴瘤为例，喉部淋巴瘤误诊为鳞癌者，可导致错误地进行喉部分切除或全切除术，显著降低患者生活质量。笔者曾总结国内喉部原发淋巴瘤的病例报道，在115 个病例中，因误诊导致喉部分或全部切除者有7 例[12]。在本研究中，唯有鼻腔淋巴瘤患者临床表现具有一定的特点：其症状主要表现为鼻塞，可以为单侧或双侧，可伴有脓涕、涕中带血；查体多见鼻黏膜弥漫性肿胀，可有局部糜烂。临床医生见到此类情况，不论是门诊还是在手术中，都应当留取组织进行病理检查，以免误诊、漏诊。

本组患者病程最短者仅1h，因为局部出血就诊，进一步检查确诊，平素无明显不适；病程最长者达20 年，表现为反复单侧鼻塞。就该疾病而言，以小时为单位来计算病程显然是不合理的，只能说起病比较隐匿；而病程20 年的患者，淋巴瘤可能是在这期间的某个时间点发生，而不是从一开始就出现，毕竟引起鼻塞的原因有很多。所以，我们对病程分布进行了分组，发现83.33%（65/78）的患者病程在半年之内，同时84.62%（66/78）的患者分期为Ann Arbor I-II 期。可见，尽管临床症状不典型，该病大部分患者仍可以早期发现、诊断，当然这需要接诊医师对淋巴瘤这种疾病具备一定的警惕性，及早对患者进行病理活检。

胃肠道、韦氏环是结外型淋巴瘤发病率最高的两个部位，二者排名先后多有争议[13，14]；单就鼻咽喉头颈部而言，通常认为韦氏环是最好发部位，其次是鼻腔。在本研究中，韦氏环病例数占1/3（26 例），具体细分，以扁桃体发病数最多（16 例），鼻咽部次之（7 例），舌根最少（3 例）；发生于鼻腔者20 例。尽管头颈部淋巴瘤也有20 例，但其中结内型居多，有13 例。在NHL 两大类之中，T/NKT 细胞型有25 例，主要分布于鼻腔；B 细胞型51 例，是其他各部位的主要病理类型，其中又以弥漫性大B 细胞淋巴瘤最多，共有32 例。

NHL 总体预后较好[15]，遗憾的是，我们查找了在我院肿瘤科进行后续治疗的患者，仅有6 例，其余患者均到外院治疗，且其联系方式多失效，难以取得足够病例数的治疗相关资料以及预后结果，所以无法进行相关的统计分析。然而我们知道，在NHL的两大类之中，目前公认的是T/NKT 细胞型比B 细胞型预后更差[16，17]。在此前提下，考虑到近年来关于LMR 与淋巴瘤预后相关的研究较多，我们比较了B细胞型NHL 与T/NKT 细胞型NHL 患者之间的LMR 值。LMR 是患者外周血淋巴细胞与单核细胞数量比值，其数值的降低与患者预后相关的原理在于：①淋巴细胞是细胞免疫的关键环节[18]，发挥免疫监视与细胞杀伤等作用，其数量的减少，会导致人体抗肿瘤能力降低，利于肿瘤进展[19]；②单核细胞是肿瘤巨噬细胞的主要组成部分，可抑制机体的肿瘤免疫反应，并合成、分泌肿瘤生长所需的细胞因子等成分[20]，为肿瘤细胞生长提供重要的微环境，因此单核细胞数量增高也就有利于肿瘤进展。本组病例统计分析显示，与B 细胞型NHL 相比，T/NKT 细胞型NHL 患者的淋巴细胞数值明显减少（P=0.017），LMR 值也更低（P=0.009）。尽管两组的单核细胞差异不明显，但我们注意到，在76 例NHL 患者中，单核细胞百分比升高者占55%（42/76）。可惜本研究未能取得患者的随访结果，不能进一步评价LMR 值与预后之间的关系。

结论

本研究显示，鼻咽喉头颈区淋巴瘤可发生于各个年龄段，其中以50～70 岁为高峰，男性多于女性。韦氏环是发病最多的部位。此病临床症状不典型，容易误诊为其他疾病，延误治疗，甚至导致错误的治疗方式。由于病变组织表面水肿等因素影响，即使病理活检也不能保证一次确诊。鼻腔淋巴瘤患者临床表现具有一定特点，症状以鼻塞为主，查体可见鼻黏膜弥漫肿胀或糜烂。鼻咽喉头颈区淋巴瘤以NHL 为主要病理类型，其中T/NKT 细胞型主要位于鼻腔，其他部位以B 细胞型为主。T/NKT 细胞型NHL 病例与B 细胞型NHL 病例相比，外周血淋巴细胞明显减少，LMR 值也明显降低，这可能是影响预后的因素。我们也可以利用患者外周血单核细胞、淋巴细胞数量的异常来协助诊断，提高警惕性，减少漏诊、误诊。