香附四子散热熨对胰岛素注射部位皮下脂肪增生的影响*

苏娟，熊红艳，张伟林，赵明

桂林市中西医结合医院，广西 桂林 541004

近年来，我国糖尿病患者数量日益攀升，已给社会、家庭带来了沉重的经济负担[1-2]。目前，我国超过 1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素进行有效控制血糖[3]。在注射胰岛素时，由于患者注射频次较多或者注射操作不当，患者皮下脂肪会出现“橡皮样”增厚改变、甚至导致皮下脂肪萎缩、水肿以及溃烂现象[4]。有研究表明，有近48%糖尿病患者胰岛素注射人群存在皮下增生现象[5]。皮下脂肪增生作为胰岛素注射最常见的并发症之一，其给患者的治疗产生的负面影响。皮下脂肪增生可延缓胰岛素吸收速率，从而影响血糖及糖化血红蛋白水平，造成患者血糖波动，进一步增加糖尿病急、慢性并发症发生率，亦造成胰岛素消耗增加[6]。目前临床对于皮下脂肪增生无快速有效的治疗方法。国医大师孙光荣教授创立的中和医派的“中和思想”是融入儒家“贵中尚和”理念的中医临证指导思想。在中医治疗理念中，融入儒家“贵中尚和”理念的中和思想是中医学贯穿始终的思想原则[7]。“中和”之道旨在生化不息，从而气形相合化生万物，气血互生，必同治而收敛[8]。如《医宗必读》所记载“癖者，僻也，内结于隐癖，外不可见也”，长久注射针头的刺激导致气滞、血瘀、痰湿等形成，凝滞不能疏散所结而形成肿块。气机不和是增生重要原因，因其气化之用不在和之常位。运用外用之法，顺应人体气机流畅，疏通血络，以致其和[9]。近年来，有研究发现应用香附四子散热熨缓解乳腺癌术后上肢肿胀效果显著，其具有温中降气，行气止痛之功效[10]。笔者借助“中和思想”理论以香附四子散热熨治疗胰岛素注射所致皮下硬结收到良好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月至2021年3月在桂林市中西医结合医院门诊及住院符合纳入及排除标准的2型糖尿病患者120例。纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准[11]，胰岛素注射时间≥6 个月且存在皮下脂肪增生者；②目前仍在使用胰岛素，使用的胰岛素注射工具是胰岛素注射笔及笔用针头；③年龄18～75岁。④本人自愿参加本试验者。排除标准：①有急性并发症的，如酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷等；②胰岛素常规注射部位有皮肤病，如：狼疮、牛皮癣等或明显的皮肤缺陷/异常(变色、纹身或其他异常)者，有新鲜或陈旧性腹部伤口，手术瘢痕等可能影响本研究结果的患者；③合并精神疾病及不配合者；④妊娠期患者；⑤进展性恶性肿瘤或其它严重消耗性疾病，易合并感染及出血者，内镜检查提示有胃肠道器质性病变者；⑥收缩压≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压≥100 mm Hg 者；⑦有酗酒或有吸毒史者。运用Doll′s临床病例随机表法将患者分为观察组和对照组，每组60例，其中对照组男38例、女22例，观察组男39例、女21例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，考虑到可能涉及伦理学问题，对照组患者可以在研究完成后根据个人意愿进行观察组同样的治疗。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法对照组患者接受硫酸镁湿热敷护理，具体操作如下：准备60 mL的25%硫酸镁溶液，取一次性无菌纱布用25%硫酸镁溶液浸湿，微波炉加热至40～45 ℃，暴露湿敷的部位，在受敷部位涂凡士林后盖一层纱布；取一块加热好的纱布，用手腕内侧试温，以不烫手为宜，然后抖开敷于皮下脂肪增生处。更换频率为每10 min一次，每次共湿热敷 20 min，每天2次。观察组则采用香附四子散热熨治疗，组方：香附子60 g，白芥子40 g，紫苏子40 g，莱菔子40 g，吴茱萸40 g，将制好的香附四子散包使用前加热至40～45 ℃(加热方法：微波炉加热，中高火2 min，药物倒入碗里，加热后再倒入布袋中)，用手腕内侧试温，以不烫手为宜，每日敷于皮下脂肪增生处，上盖一次性巾单，每次20 min，每天2次。叮嘱患者热熨后30 min内忌用胰岛素注射液。2组治疗时间均为10 d。

1.3 疗效判断

1.3.1 皮下脂肪增生面积测定分别于治疗前，和治疗后10天，各行1次彩色多普勒超声检查，记录皮下脂肪增生面积、部位、数目、大小，若为多个皮下脂肪增生面积，则记录彩超下可以测量的多个皮下脂肪增生面积的总和，并按照公式：椭圆面积=π/4×长径×短径。记为患者皮下脂肪增生面积，单位用平方毫米(mm2)表示。

1.3.2 临床疗效判定标准两组皮下脂肪增生患者治疗前、治疗后10 d的皮下脂肪增生临床治疗效果：皮下脂肪增生完全消失即治愈；皮下脂肪范围缩小>80%即显效；皮下脂肪增生缩小50%～80%即有效；皮下脂肪增生缩小<50%或无变化即无效[12]。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

1.4 血糖指标测定分别在治疗前、治疗后10 d测定患者空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2小时血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)等血糖指标，检测所用罗氏血糖仪及罗氏血糖试纸。

1.5 不良反应记录两组治疗期间疼痛、渗漏、肿胀以及瘙痒等皮肤相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者皮下硬结面积比较治疗前两组患者皮下硬结面积比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第10天，观察组患者皮下硬结面积较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者皮下硬结面积变化情况比较

表2 两组患者皮下硬结面积变化情况比较

组别n治疗前治疗后第10天对照组6048.29±6.5627.94±4.02观察组6047.32±6.6714.14±4.37t值0.08718.002P值0.8260.000

2.2 两组患者临床疗效比较治疗后10 d，对照组有效率46.67%；观察组有效率96.67%。两组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后对皮下脂肪增生疗效的比较 例(%)

2.3 两组患者血糖控制情况比较治疗前，两组FPG及2 h PG比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，治疗后，观察组FPG及2 h PG较治疗前及对照组，均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前与治疗后空腹血糖和餐后2 h血糖的比较

2.4 两组患者不良反应发生的比较治疗期间，观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应比较 例(%)

3 讨论

对于口服降糖药无效或治疗效果有限的糖尿病患者来说，胰岛素皮下注射是一项不可忽视的治疗方法[13]。其在减少血糖波动频率，保护胰岛 β 细胞功能，改善患者预后方面具有至关重要的地位[14]。患者长期注射胰岛素，伴有不轮换注射部位、胰岛素笔针头使用多次及注射技能不规范等易产生局部皮下脂肪增生、硬结、脂肪萎缩等不良反应，是引起皮下脂肪增生的重要原因[15]。西医认为，胰岛素作为一种内源性的蛋白类激素，当频繁注射胰岛素于同一位置时，此时皮下局部组织可汇聚较高浓度胰岛素，不仅阻滞毛细血管血液灌注，还能诱发肌纤维变性及萎缩，导致皮下脂肪增生进而形成硬结[16]。胰岛素在皮下脂肪增生的情况下吸收速率缓慢且不均衡，造成血糖波动不利于血糖控制[17]。有学者研究发现，糖尿病患者合并皮下脂肪增生的糖化血红蛋白水平显著高于非合并者，且患者易出现低血糖和血糖波动现象[18]。当前，针对胰岛素注射部位皮下硬结临床主张以预防为主，研究表明通过轮换注射部位、更换注射针头、应用高纯度胰岛素药物等方式可有效预防皮下脂肪增生[19]。考虑糖尿病患者普遍存在专业知识匮乏及操作不规范，以致居家行胰岛素注射的患者并不能取得良好的预防效果等问题，如何治疗皮下硬结成为临床亟待解决的问题之一。

在中医理论治疗中，无皮下脂肪增生概念，可归属为癥、癖、瘤、肥气、伏梁等病症范畴[20]。其病机如《灵枢·百病始生》曰：“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。因此，气机升降理论是皮下脂肪增生形成的关键因素。气主各脏腑功能相互作用，为精血津液转化之媒[21]。皮下脂肪增生由浓度胰岛素积聚刺激而成，因此，其始于有形之质，致使精血津液不能正常化生，从而产生痰、湿、瘀、毒等一系列病理产物，终以硬结的形式出现。因而，气血津液代谢失常是积聚形成的主要原因。所谓“百病皆生于气也”，而在机体代谢过程中气的温煦与推动作用起着至关重要的作用。中医以“天人合一”“天人相应”为准则的“中和”理论，治疗遵循顺应人体气机流畅，从而气形相合[22]。如《素问·五运行大论》所云：“从其气则和，违其气则病，不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危。” 因此，和者为顺守升降气机。本研究所用香附四子散组方中，香附行气止痛、利水消肿，白芥子散寒通络，莱菔子温肌行气、吴茱萸则化湿温里，而紫苏子温中降气，诸药合用，可共奏调和气血、活气行血以及温经通络之功效[23-24]。现代药理学研究表明，香附四子散组方所含有效成分可有效提高局部微循环灌注状态，促进氧自由基清除，抑制局部炎性细胞因子释放、提高血管通透性等作用[25]。基于“中和理论”皮下脂肪增生患者因其气化之用不在和之常位，香附四子散通过中医热熨方法，利用皮肤吸收及角质层的贮存功能以温热作用均匀散发药力，可中和气血使气血复和，气血运行则血脉流通，致中和从而破血以消癥。

本研究通过 10 d的干预和观察，观察组患者在皮下脂肪增生直径、临床疗效、血糖控制及不良反应控制情况等方面相较对照组优，得出下列结论：香附四子散热熨能有效地治疗糖尿病患者注射胰岛素所导致的皮下脂肪增生，改善患者血糖控制情况，具有较高的安全性。提示运用香附四子散热熨迅速缓解皮下硬结状况的同时有效提高控制血糖，可能与热熨扩张血管及减轻水肿，加快微循环，促进胰岛素的吸收有关，其可作为胰岛素注射所致皮下硬结优选外治方案进行临床推广应用。

综上所述，皮下脂肪硬化以气血失和为病理表现，运用香附四子散热熨疗效显著，其治法是外调气血之位、以致其中，内调气血之本、以致其和。因此，准确掌握气血中和的内涵与外延，不仅有利于提升中医治疗皮下脂肪增生的临床疗效，且为认识皮下脂肪增生病理、病机、治则、治法等提供全新的角度。