吴茱萸循经热熨干预放疗患者癌因性疲乏*

裴燕翔，裴迎霞，祁鑫，刘硕，赵志正

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是肿瘤患者在临床中最为常见和痛苦的相关症状。CRF在美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)指南中定义为：一种持续的、主观的、痛苦的、有关躯体、情感或认知方面的疲惫或疲乏感，与近期的活动量不直接相关，与肿瘤和其治疗有关，并且影响日常生活[1]。癌因性疲乏为肿瘤患者中多种因素作用所致的常见症状，贯穿疾病的发生、发展、治疗和预后。研究表明，患者在接受放疗期间，对其CRF的感受明显增加，中、重度疲乏的发生率甚至可达到78%～80%[2，21-22]。目前缺乏有效的现代医学手段来缓解CRF，而中医治疗手段可很大程度上缓解CRF的症状[3]。《NCCN 2017版癌因性疲乏临床实践指南》中推荐使用的补充替代疗法作为非药物干预措施，其中包括针灸、按压、按摩等中医药手段[4]。

吴茱萸循经热熨，是中药吴茱萸采用传统热熨敷技术，加以改良后进行循经推熨加穴位热敷的方法。热熨敷技术是临床使用广泛的针对CRF干预手段，列入该类疾病中医疗法18项常用技术之一[5]。中国中医科学院广安门医院肿瘤科采用此技术干预放疗期间患者发生的中度性疲乏症状，取得良好效果，有效地缓解了患者症状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月入住中国中医科学院广安门医院肿瘤病房，符合国际疾病分类标准第10版(ICD-10)中的接受放疗，并且满足中度癌因性疲乏诊断患者124例。所有研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书。采用率的优效性检验计算公式，按照20%的脱落率估算样本量为两组各62例，通过SPSS软件随机分组。对照组为医院常规护理，试验组则在常规护理的基础上，加用中药热熨敷技术。

1.1.1 病例纳入标准①年龄18～80岁；②符合癌症病理诊断需要放疗治疗患者；③符合癌因性疲乏诊断属于中度评分的患者(BFI评分4～6分)；④Kps评分≥60 分，预计生存期>6 个月患者；⑤能够理解研究内容，可配合填写评估量表。

1.1.2 病例排除标准①近1月内行手术、放化疗患者；②行中药热熨敷禁忌患者(同国家中医药管理局医政司《护理人员中医技术使用手册》)；③对应用药物过敏者。

1.2 诊断标准①对所有放疗治疗患者进行 0～10分的疲乏症状筛查，针对≥1分的患者采用ICD-10诊断[6]，确诊癌因性疲乏患者；②符合①，且BFI评分为4～6分患者。

1.3 脱落与剔除标准①出现严重并发症或合并症，不宜继续接受试验者；②失访、主动退出、依从性差者；③未按规定使用者。

1.4 干预方法对照组男28例，女34例；年龄(59.46±10.26)岁；肺癌37例，乳腺癌15例，其他10例。试验组男25例，女37例；年龄(60.37±10.31)岁；肺癌35例，乳腺癌14例，其他13例。中药热熨敷(吴茱萸+粗盐)循经推熨热敷每日1次，每次15～30 min，时间选择 700—1000，共干预14 d。具体实施：(1)物品准备：药物、凡士林、无纺布袋(20 cm×28 cm)2个、测温仪2个(探针式测温仪、手持式红外线测温仪)、恒温箱等。(2)药袋准备：吴茱萸200 g，粗盐200 g；药物混匀放入20 cm×28 cm的无纺布袋内。(3)药袋加热：将内药袋平铺于恒温箱内，调节恒定温度105 ℃，加热1 h后可达到使用温度(70～80 ℃)。(4)取袋备用：将药袋从恒温箱中取出，将药袋再外套一层无纺布袋(外药带)，应用手持式红外线测温仪测量外药袋温度以45～60 ℃为宜。(5)操作方法：①双下肢取足阳明胃经推熨时可将下肢向内旋转45°，双侧足尖相对，充分暴露药熨部位；②在推熨部位均匀涂抹凡士林1～2 cm(以指尖单位测量用量)；③推熨方法：主要取小腿外侧足阳明胃经诸穴，取穴足三里至下巨虚(约 10 cm×30 cm)上下往返推熨，推熨操作初期应保持力量轻、速度快，前30 s为50～60次·min-1，之后速度变慢，力度适当加重，以患者能够耐受为宜，30～40次·min-1；④热熨敷：循经推熨3～5 min。推熨结束，观察患者皮肤，测量皮肤温度及外药袋温度，外药袋温度以 38～41 ℃为宜，温度不足时应进行二次加热。足三里穴热敷，时间为 10 min，实时温度监控。热敷3～4 min 后，查看皮肤。

1.5 评价指标及测量工具

1.5.1 一般资料调查表由研究者自行设计与填写，包括患者年龄、性别等人口学资料及患者疾病诊断与治疗的临床资料。

1.5.2 简短疲乏量表(brief fatigue inventory，BFI)Mendoza等设计的BFI[7]，共有9项内容，前3项内容用来评估当前的疲乏程度以及过去的24 h的一般疲乏水平、最坏的水平，后6个项目用来评估疲乏对生活的影响，量表使用线段评分法，两端为0、10。

1.5.3 Piper疲乏修订量表(revised piper fatigue scale，PFS-R)PFS-R[8]由Piper等于1998年修订而成，共22个条目，4个维度分别是感觉、情绪、认知、行为。2周后重测信度为0.98，总量表Cronbach′s α系数为0.91，各维度的Cronbach′s α系数0.89～0.93。

1.5.4 日常生活能力评定表(activities of daily living，ADL)通过Barthel指数对患者的 ADL进行评估[19]，分数越高提示患者的活动能力越强。评价分为 4 个等级 (Ⅲ级：重度功能障碍≥40分；Ⅱ级：中度功能障碍41～60分；Ⅰ级：轻度功能障碍 61～99分；0级：生活自理，评分100分)。

2 结果

2.1 两组患者干预前后BFI比较两组干预前BFI得分比较，差异无统计学意义，而治疗后试验组CRF程度明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后BFI比较 例

2.2 两组患者干预前后多维度疲乏程度PFS-R比较与干预前比较，对照组RPFS得分较14 d前无显著变化(t=0.842，P>0.05)，而试验组RPFS得分较14天前明显升高(t=5.382，P<0.01)，较前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者干预前后Barthel指数比较干预后两组的Barthel指数均较前升高，而干预组升高更加明显，且差异具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者干预前后癌因性疲乏比较 分)

表3 两组患者干预前后Barthel指数比较 分)

3 讨论

放疗是临床常用治疗手段，在杀灭肿瘤细胞的同时，也能引起其局部细胞炎性反应、水肿、坏死，治疗将会导致患者整体免疫功能降低，从而导致疲乏感发生[25]。在中医理论指导下吴茱萸循经热熨疗法可有效的缓解放疗期间中度的CRF。

CRF可归属为“虚劳”范畴，中医在虚劳相关的理论探讨和治疗方面均有丰富论述[20]。虚劳的主要病机是脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳，脾胃虚损则为虚劳之根本原因，正如《玉机微义》所讲：“谨按虚损之证，其源虽多莫不因胃气元气不足致气虚、血虚、阴阳俱虚，或房劳精竭荣卫弱，而脏腑气萎，不能输养为疲极，甚者变为劳之疾”。脾胃居于中焦，脾主传输运化，胃主受纳腐熟，脾胃功能失调，升降失常，会导致气血生化乏源，脏腑功能受损，引起各种虚损之候。临床治疗多采用补气活血、健脾和胃、疏肝理气、降逆止呕、活血化瘀、解毒抗癌等方法组合。陈玉超[24]认为，以五脏为中心的“虚劳”理论对癌因性疲乏的诊疗具有重要指导意义，治疗应当兼顾气血运行，驱除机体郁滞。

中药热熨敷是通过加热药物后，在人体局部或特定穴位适时来回或回旋运转，借助温热之力，将药性由表达里，达到温经通络、活血行气、调整脏腑阴阳从而防治疾病的方法[12]。本文应用吴茱萸药物推熨足阳明胃经加热敷穴位足三里。十二经脉中，足阳明胃经是直接入脑的经络之一，“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑……”(《灵枢·动输》)。此经可通过培补后天之本而扶助正气，抵御外邪，使邪不能继续深入传变则愈[13]。足三里作为足阳明胃经五输穴之合穴、胃腑下合穴，足三里穴被古代医家列为著名的“回阳九针”[14]。中医认为，刺激足三里能调脾胃、补中气以扶正祛邪，具有调节机体免疫力、增强抗病能力的作用[15]。

热熨可使药物作用经神经传导到达下丘脑时，可以进一步经下丘脑-垂体-肾上腺轴对内分泌系统进行调节，热熨能影响穴位感受装置与外周神经传入途径，信号在中枢神经系统各级水平经过整合传出信号，即释放出多种神经递质或激素，调控内分泌功能，对效应细胞、组织及器官进行调节[16]。目前临床热疗技术应用广泛，温度控制对患者疗效及安全性起着重要作用。规范指出[5]热疗50～60 ℃为安全可靠(不得超过70 ℃)。有研究表明，细胞在42.5～43.0 ℃时处于临界温度，超过此温度后细胞呈指数性杀伤[17]；44 ℃为理论的烫伤温度临界值，持续6 h会发生烫伤；而当温度上升到49 ℃时，3 min就会发生皮肤破损[18]。操作中药包热敷时，由于与皮肤包裹式接触且温度作用皮肤时间延长，故热敷3～5 min时药包表面温度会持续上升，药袋温度最高峰上升2～3 ℃。因此本研究发现，热熨时外药袋表面温度45～60 ℃为宜，而热敷时药袋表面温应控制在38～41 ℃，避免由于热敷温度上升而造成皮肤损伤。并建议在开展此技术时，在患者推熨及热敷前均进行药物、外药袋、皮肤温度测量，避免不良事件发生。

有研究表明，CRF普遍存在于正在接受抗肿瘤治疗的病人中[9]。癌因性疲乏被认为是癌症患者持续时间最长的伴随症状，严重影响患者的生活质量[23]。现代医学主张进行非药物干预轻度 CRF，包括心理干预、康复锻炼、营养咨询等措施；除非药物干预外，中、重度 CRF可采取药物治疗。然而目前治疗 CRF 的药物种类少，疗效有限[10]，因此，如何发挥中医特色治疗CRF尤为重要。吴茱萸循经热熨疗法就是一项药物和非药物联合的传统中医适宜技术。

吴茱萸循经热熨疗法是在传统医学理论的指导下，应用药物、经络、手法、热疗等技术的完美结合，从多方位整体化的给予患者干预治疗，它犹如一把隐形的“手术刀”应用于患者体表，作用于患者机体，消除病邪，维护先天之精，巩固后天之本，发挥了传统中医药的优势。因此，应用吴茱萸循足阳明胃经进行推熨加穴位热敷，符合上述理论。通过本研究试验组疲乏评分明显低于对照组(P≤0.05)，因此吴茱萸循经热熨可显著改善放疗患者CRF的症状，同时干预后两组的Barthel指数均较前升高，考虑与放疗控制疾病发展相关，而有了中医外治的辅助，干预组生活质量提高得更加明显，进一步体现了中西医结合治疗的优越性。

近年来癌因性疲乏已被公认为是癌症患者“最重要却无法治疗的症状”。如何有效缓解患者症状，提高生存质量，使癌症患者得到全程的医疗照护可作为今后工作的核心。