产科联合门诊妊娠期高血糖患者药物治疗管理模式的探索实践

赵文佳 李玲 徐秀华 张怡 郭铁建

[摘要] 目的 介紹医院产科医药联合门诊对妊娠期高血糖患者开展药物治疗管理（MTM）的服务模式与流程，总结实践效果，分析存在问题，为探索应用MTM管理提供参考。 方法 收集2021年1～6月大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区产科医药联合门诊妊娠期高血糖患者信息，分析评估药物治疗相关问题，制定治疗计划，进行干预和随访。对患者的基本信息、药物治疗相关问题、血糖改善、用药依从性和糖尿病知识掌握等进行分析总结。 结果 实施MTM服务6个月，服务患者58例，人均服药（3.26±1.25）种，发现并解决药物治疗相关问题101个，人均随访（3.03±1.67）次。患者空腹血糖达到（4.83±0.36）mmol/L，餐后2 h血糖达到（6.30±0.39）mmol/L，对比干预前均得到控制。空腹血糖达标率由干预前44.83%上升到91.38%，餐后2 h血糖达标率由干预前29.31%上升到87.93%，血糖总体达标率达到86.21%。依从性问卷评分从干预前（5.64±1.63）分上升到（7.15±0.92）分，妊娠期高血糖知识评分从干预前（9.33±3.40）分上升到（13.55±3.26）分。 结论 产科联合门诊妊娠期高血糖患者MTM模式有利于患者的血糖管理，对提升治疗效果、解决患者用药问题、提升用药依从性、充分发挥药师作用具有积极意义。但仍存在表格手工填写、团队缺少多学科协作、患者对药师认知程度低等问题，还有待优化调整。

[关键词] 药物治疗管理;妊娠期高血糖;妊娠糖尿病;药学服务

[中图分类号] R969.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0117-05

[Abstract] Objective To introduce the service mode and process of medication therapy management （MTM） for patients with hyperglycemia during pregnancy in the obstetrics and medicine combined outpatient service of our hospital，summarize the practical effects，analyze the existing problems， and provide reference for exploring the application of MTM. Methods The information of patients with hyperglycemia during pregnancy in the Obstetrics and Medicine Combined Outpatient Service of our hospital from January to June 2021 was collected to analyze and evaluate the problems related to medication therapy，formulate treatment plans， and conduct intervention and follow-up. Basic information of patients， problems related to medication therapy， improvement of blood glucose， medication compliance and knowledge acquisition of diabetes were analyzed and summarized. Results After 6 months of MTM service，58 patients were served， with an average of （3.26±1.25） kinds of drugs， 101 problems related to medication therapy found and solved， and an average of （3.03±1.67）times of follow-up. Fasting blood glucose of the patients reached （4.83±0.36） mmol/L and 2 h postprandial blood glucose reached （6.30±0.39）mmol/L， both of which were controlled compared with those before intervention. The fasting blood glucose good control rate was increased from 44.83% before intervention to 91.38%;the 2 h postprandial blood glucose？good control rate was increased from 29.31% before intervention to 87.93%; the overall blood glucose good control rate reached 86.21%. The score of compliance questionnaire was increased from （5.64±1.63）points before intervention to （7.15±0.92） points，and the knowledge score of hyperglycemia during pregnancy was increased from （9.33±3.40） points before intervention to （13.55±3.26）points. Conclusion The MTM model is beneficial to blood glucose management of patients with hyperglycemia during pregnancy in the Obstetrics and Medicine Combined Outpatient Service， and has positive significance for improving therapeutic effect， solving medication problems of patients， improving medication compliance， and giving full play to the role of pharmacists. However， some problems still exist such as manual filling in the form， lack of multidisciplinary collaboration in the team， and low cognition level of patients to pharmacists， which need to be optimized and adjusted.

[Key words] Medication therapy management （MTM）; Hyperglycemia during pregnancy; Gestational diabetes; Pharmaceutical care

妊娠期高血糖是妊娠期的常见病，在我国的发病率达到17.5%。妊娠期高血糖不仅能增加自发流产、胎儿畸形、子痫前期、巨大儿、新生儿低血糖等母胎相关疾病风险，还会引发新生儿远期肥胖及成人期2型糖尿病[1]。此类患者治疗中常常存在一定误区，如妊娠期血糖管理知识匮乏，胰岛素使用方法错误，忽略药物间的相互作用等。为纠正误区，优化疗效，大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区药师与医师组建联合门诊，借鉴美国药物治疗管理（medication therapy management，MTM）理念，初步建立妊娠期高血糖患者MTM模式[2-3]。MTM是由药师对患者提供一系列专业化服务，从而提高用药依从性、预防用药错误，并培训患者实现自我用药管理以提高疗效的管理模式。最早由美国提出，主要应用于慢病管理。我国于近几年引入，并未广泛应用，在妊娠期高血糖患者中应用报道较少[4-5]。本研究着重介绍本院医药联合门诊对妊娠期高血糖患者开展MTM的实践经验，为进一步应用MTM提供参考，现报道如下。

1 妊娠期高血糖开展MTM实践

1.1 人员组成

产科医师2名、临床药师1名。医师提供诊断，制定治疗计划。临床药师参与制定治疗计划，对患者进行合理用药指导、药学监护及高血糖饮食运动指导，并记录档案。

1.2 服务对象

依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，符合妊娠期高血糖诊断标准，经医院医学伦理委员会批准，签署知情同意书。排除不能配合和失访者。

1.3 标准化工作流程

第一步收集患者信息。包括个人基本情况、家族史、用药史、既往史、社会史，填写记录档案。第二步从适应证、安全性、有效性、依从性四维度查找现有和潜在的药物治疗相关问题，评估病情并实行分级管理。第三步，形成治疗计划。第四步计划干预。第五步，随访。临床药师对患者进行药物重整、用药教育、血糖监测指导、糖尿病饮食运动教育、药物不良反应监测，并提供微信、电话咨询服务。采用线下线上结合方式定期了解患者情况，必要时调整治疗计划。使用患者信息表、患者用药记录、血糖记录单、患者病情档案等表格进行记录。采用Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）中文版评价患者用药依从性，采用申娟茹[12]修改之后的糖尿病知识问卷评价患者妊娠期高血糖相关知识掌握情况。见图1。

1.4 分级管理

根据患者病情分三级管理。一级管理，不需药物治疗，一般为首次发现血糖升高者或经3～5 d饮食运动控制可达标者，药师主要提供糖尿病知識和饮食运动指导、血糖监测方法教育。二级管理，需使用胰岛素或伴有其他疾病者。即经饮食运动控制仍不达标，或出现饥饿性酮体，需使用胰岛素者，或血糖达标但伴有其他疾病如妊娠期甲减、妊娠期高血压、先兆早产等需药物治疗者。药师在一级管理基础上，提供胰岛素等用药教育并进行安全性、有效性的监护。三级管理，存在妊娠期高血糖并发症，需使用胰岛素者。药师在二级管理基础上，针对并发症药物使用开展教育。

1.5 随访

发现血糖异常初期每周对患者进行随访，直至血糖持续平稳。对使用胰岛素患者每周随访至药量基本稳定，血糖基本达标。产后对所有患者进行随访一次。观察空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖达标率、用药依从性问卷评分、糖尿病知识问卷评分干预前后的变化情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

MTM门诊服务模式建立以来，临床药师共计出诊22次，服务妊娠期高血糖患者58例，人均服药品种（3.26±1.25）种，平均每人随访（3.03±1.67）次。见表1。

2.2 药物治疗相关问题比例

在实施MTM门诊服务中，药师共计发现并解决药物治疗相关问题101例，排前三位的依次是用药依从性差（26.73%）、药物剂量不足（24.75%）、相互作用（14.85%）。见表2。

2.3 分级管理人员占比

一级管理占比53.45%，二级管理占比39.65%，三级管理占比6.90%。见表3。

2.4 依从性和知识问卷评分变化

干预前后依从性问卷评分由（5.64±1.63）分上升到（7.15±0.92）分，妊娠期高血糖知识问卷评分由（9.33±3.40）分上升到（13.55±3.26）分，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

2.5 血糖变化

经过管理，患者空腹血糖由（5.40±0.65）mmol/L降低到（4.83±0.36）mmol/L，餐后2 h血糖由（7.11±0.76）mmol/L降低至（6.30±0.39）mmol/L;空腹血糖达标率由44.83%上升到91.38%，餐后2 h血糖达标率由29.31%上升至87.93%，餐前餐后总体血糖达标率达到86.21%，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4～5。

3 讨论

妊娠期高血糖不仅对孕妇和胎儿不利，还会影响妊娠结局，甚至引起母儿糖尿病的发生[13-16]。针对妊娠期高血糖患者的药学服务报道有限，以“妊娠期高血糖”“妊娠糖尿病”“药学服务”“药物治疗管理”为关键词组合检索知网、万方等数据库，共搜到相关文献8篇，以“Diabetes Gestational”“Hyperglycemia in Pregnancy”“Pharmaceutical Services”“Medication Therapy Management”组合搜索PubMed全文数据库，共检索到相关文献2篇，中英文均未检索到妊娠高血糖患者药物治疗管理相关报道。笔者所在医院产科联合门诊尝试性开展妊娠期高血糖患者的MTM服务，帮助患者解决药物治疗相关问题，提升了血糖达标率，改善依从性，提高血糖管理知识的掌握度。说明药师参与下的MTM模式可应用到妊娠期高血糖患者，并对疾病治疗起到积极作用。

3.1 服务流程和模式

美国MTM服务5大要素包括药物治疗评估、个人用药记录、药物治疗相关计划、干预和（或）转诊、文档记录和随访[9]。结合妊娠期高血糖患者特点，形成患者信息收集、分析评估、制定治疗计划、干预、随访五个步骤。旨在给患者提供无差别的标准化管理。采用分级管理形式，便于有侧重点地管理患者，节省药师的时间，提升服务效率。

3.2 药物治疗相关问题

共发现药物治疗相关问题101例，平均每人存在1～2个现有或潜在的用药问题。排前3位的分别是用药依从性差、药物剂量不足、相互作用。用药依从性差主要为患者忘记服药、自行改变服药剂量和时间、拒绝使用药物（胰岛素等）、没有充分理解胰岛素使用方法（忘记消毒、忘记排气、注射针头选择不当、注射点间隔过近以及储存不当）等;药物剂量不足主要为胰岛素用量不足、发生缺铁性贫血、妊娠期甲减、妊娠期高血压等疾病时使用药量不足;相互作用问题主要为药物存在相互作用或联用存在潜在风险，如铁、钙制剂影响优甲乐的疗效、利托君和糖皮质激素使胰岛素作用减弱等。另外，需要药物治疗而未用药、服用保健品与用药成分重复，发生胰岛素过敏、出现药物不良反应等问题也较多见。识别解决药物治疗相关问题，是整个服务流程的核心环节。

3.3 血糖管理

血糖管理“五驾马车”包括糖尿病教育、饮食调整、合理运动、药物治疗和血糖监测。患者对妊娠期高血糖知识了解严重不足，干预前得分率仅为61.37%。糖尿病知识教育尤为重要，是提升依从性的关键，是减少或延缓并发症、降低药物使用率的重要环节。药师从用药教育、发病原因、常见并发症、血糖监测、血糖控制目标、孕期增重范围、各阶段热量摄入、食物交换份、运动建议等方面进行指导教育，纠正患者的知识误区，提升治疗效果。

3.4 教育形式

通过发放宣传单、制作视频、让患者复述要点，进行操作考核等方式指导患者，现场讲解与微信群指导等方式干预随访，患者接受程度较好。

3.5 不足和改进

不足为记录多采用手工形式，耗时较多;团队仅有医师、药师，人员有限;患者对药师认知度低。今后尝试利用小程序、APP收集患者信息，筛选分级，共享资料;在团队中引入营养师、护士等多方面人才;增加药师宣传手段，提药师升沟通表达能力，以促进发展。

产科联合门诊妊娠期高血糖患者的MTM模式和服务流程的初步建立，发挥药师专长，提升治疗效果，保证用药安全，提高患者依从性。说明MTM服务模式应用到妊娠期高血糖患者管理具有积极意义。

[参考文献]

[1]   中華医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.

[2]   李达，闫素英.药物治疗管理教学与实践手册[M].北京：人民卫生出版社，2018：237.

[3]   Ai AL，Carretta H，Beitsch LM，et a1.Medication therapy management programs promises and pitfalls[J].J Manag Care Spec Pharm，2014，20（12）：1162-1182.

[4]   罗伯特 J.奇波，利琳达 M.斯特兰德，彼得，等.药学监护实践方法——以患者为中心的药物治疗管理服务[M].北京：化学工业出版社，2016：520.

[5]   林茂，陈哲，曾力楠，等.国内、外药物治疗管理文献研究现状分析[J].中国药房，2019，30（17）：2305-2310.

[6]   王兰，唐婧，刘月，等.基于国内外数据库药物治疗管理研究的文献计量学分析[J].中国医院药学杂志，2020， 40（13）：1484-1490.

[7]   中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-569.

[8]   陈佳，李映桃.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂志，2019，46（3）：336-341.

[9]   邱淑芬，姜云.妊娠期糖尿病流行病学特征及危险因素和预防措施分析[J].中国预防医学杂志，2019，20（5）：451-454.

[10]  Pellegrino AN，Martin MT，Tilton JJ，et al.Medication therapy management services：Definitions and outcomes[J].Drugs，2009，69（4）：393-406.

[11]  American Pharmacists Association，National Association of Chain Drug Stores Foundation. Medication therapy management in pharmacy practice：Core elements of an MTM service model（version 2.0）[J].J Am Pharm Assoc（2003），2008，48（3）：341-353.

[12]  赵文敏，杨毅，田侃.美国药物治疗管理模式对我国基层医疗机构药学服务能力建设的启示[J].中国新药杂志，2019，28（11）：1292-1296.

[13]  申娟茹.妊娠糖尿病患者的個案管理效果分析[D].郑州：郑州大学，2014.

[14]  吕艳琪，刘水姣，王雯丹，等.妊娠期糖尿病患者产后糖尿病发生情况及高危因素分析[J].中国妇幼保健，2020， 35（24）：4687-4689.

[15]  崔佳文，康心怡，蔡华，等.妊娠期糖尿病胎盘血管病变的相关研究进展[J].医学综述，2021，27（4）：757-764.

[16]  吴琦嫦，谭丽君.糖尿病对母儿的危害[J].实用妇产科杂志，2001，17（5）：255-257.

[17]  张眉花，杨慧霞.妊娠合并糖尿病对母儿的影响[J].中华全科医师杂志，2005，4（8）：459-461.

[18]  Dipietro Mager NA，Bright DR，Markus D，et al. Use of targeted medication reviews to deliver preconception care：A demonstration project[J].J Am Pharm Assoc，2017， 57（1）：90-94.

[19]  Amaral P，Augusto DO，Mendonca S，et al.Impact of a medication therapy management service offered to patients in treatment of breast cancer[J].Braz J Pharm Sci，2018，54（2）：e00221.

[20]  Mohammad A. Rattu，Pharm D.The role of the pharmacist in contraception and pre-pregnancy management for women with diabetes： Astudy of patient and pharmacist perspectives[J].Journal of Pharmaceutical Health Services Research，2021，12（3）： 377-389.

（收稿日期：2021-11-08）