郑州市中青年血液透析患者应对效能在感知控制与自我管理间的中介效应分析

王 红，王佳佳，单 岩，蒋鑫鑫，高雅靖，李 雪

1郑州大学护理与健康学院，河南郑州，450001；2郑州大学第三附属医院重症监护科，河南郑州，450000；3郑州大学医学院教务处，河南郑州，450052

终末期肾脏病已成为危害人类健康的公共卫生问题，据统计超过89%的终末期肾脏病患者选择血液透析(hemodialysis, HD)来维持生命[1]，且中青年人群患病率不断上升[2]。HD治疗的重点是延缓疾病进展，以延长患者的生命周期，而自我管理行为在其中扮演着重要角色。HD患者自我管理行为指在漫长治疗过程中进行自我照看的一系列活动，以达到所期望的治疗效果[3]。研究表明较高的自我管理行为能够减少透析相关并发症的发生，从而延长患者生存时间[4]，反之则易致高磷、高钾等相关并发症的增加，使其住院率及死亡率上升，给患者带来沉重的心理及医疗负担[5]，同时中青年HD患者在家庭和社会中扮演着重要角色，提升其自我管理行为，对提高其生存率，改善生存质量具有重要意义。因此，探究中青年HD患者选择健康行为的机制，提高患者自我管理行为尤为重要。HD患者感知控制是指患者认为自身拥有能力去影响外部环境，以带来所期望的结局[6]。研究发现患者感知控制水平越高，其治疗的信心越强，越会采取积极的自我管理行为[7]，同时，有研究表明感知控制作为积极的心理资源，提高患者对疾病的控制感有利于增强应对疾病的信心，改善其应对效能[8]。应对效能是指个体在压力状态下对自身能否成功应对所具有的信心，是对个人应对能力的评价[9]。研究表明应对效能是影响患者治疗信念及行为的一个重要因素[10]。较高的应对效能有利于增强患者管理疾病的信心，进而提高患者自我管理行为[11]，此外，Bass等人的研究表明增强患者适应性应对策略，有利于改善感知控制，进而提高其心理适应[12]。由此可见，应对效能可能在感知控制与自我管理行为之间存在一定的中介作用，目前国内外在中青年HD群体中探讨三者关系的研究尚少[13]。本研究旨在分析应对效能在中青年HD患者感知控制与自我管理行为间的作用机制，以期为提高患者的自我管理行为水平提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2021年4-6月，采用整群随机抽样法，选取郑州市2所三级甲等综合性医院的符合纳入和排除标准的中青年HD患者作为调查对象。纳入标准为：①规律透析时长≥3个月的血液透析患者；②年龄18-59岁的患者；③知情同意并自愿参加者。排除标准为：①病情严重，无法合作者；②不能正常交流沟通的患者。共发放210份问卷，回收问卷200份，剔除无效问卷4份，最终回收有效问卷196份，有效回收率为93.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表。包括患者的性别、年龄、受教育程度、透析时长等资料。

1.2.2 应对效能问卷。该问卷由童辉杰编制[9]，共17个条目，包括认知水平、自信程度和胜任力3个维度。采用Likert 4级计分，得分范围为17-68分，得分越高代表个体的应对效能越高，对自身综合应对能力评价越高。问卷在透析人群中的Cronbach's alpha为0.76。

1.2.3 多维度心理健康控制量表。该量表由Wallston等编制[14]，共18个条目，包含内控性、他人控制和机遇控制3个维度。采用6个等级进行评分，总得分范围为18-108分，各维度得分范围为1-36分，各维度得分越高说明个体越倾向采取该维度对应的控制。该量表在本研究人群中各维度的Cronbach's alpha分别为0.84、0.74、0.73。

1.2.4 自我管理行为量表。采用由李慧引进并调试的维持性血液透析患者自我管理量表[15]，该量表共4个维度，分别为问题解决、伙伴关系、情绪处理和自我照护。以从不、偶尔、经常、总是4个等级进行评分，总得分范围为20-80分，得分越高表明患者自我管理行为越好。量表的Cronbach's alpha为0.87。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0进行数据的录入与分析，在录入数据过程中两个人录入并核对，以保证录入数据的准确性。采用描述性统计方法对一般资料进行描述，并进行相关变量的相关性分析，采用AMOS 21.0进行路径分析及中介效应检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本次调查的196例中青年HD患者年龄范围为19-59岁，平均年龄为(41.82±10.64)岁；男性127人，女性69人；不在业者132人，在业者64人；透析时长为3-5个月的有28人，6-11个月的有17人，12-23个月的有26人，≥24个月的有125人。

2.2 不同人口学特征患者的感知控制、应对效能及自我管理行为得分比较

患者感知控制在工作状况上差异具有统计学意义(P<0.01)。应对效能在婚姻状况及工作状况上差异具有统计学意义(P<0.05)。自我管理行为在工作状况及透析时长上差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 感知控制、应对效能及自我管理行为得分比较

2.3 中青年HD患者感知控制、应对效能及自我管理行为得分情况

中青年血液透析患者感知控制得分为(68.85±11.48)，应对效能得分为(52.54±8.76)，自我管理行为得分为(57.03±9.27)。见表2。

表2 感知控制、应对效能及自我管理行为得分情况

2.4 中青年HD患者应对效能、感知控制及自我管理行为之间的相关性分析

中青年HD患者的应对效能得分与自我管理行为得分呈正相关关系(P<0.01)，应对效能与感知内控性和他人控制得分呈正相关(P<0.01)。自我管理行为得分与感知内控性、他人控制呈正相关(P<0.01)，与机遇控制相关性无统计学意义。见表3。

表3 应对效能、感知控制及自我管理行为间的相关性分析

2.5 中青年HD患者应对效能在感知控制与自我管理行为间的中介作用分析

以感知控制为自变量，应对效能为中介变量，自我管理行为作为因变量构建结构方程模型，模型参数采用最大似然法进行估计。修正后的模型如图1所示。该模型的拟合指标见表4。根据结构方程模型路径系数分析结果显示，感知控制通过应对效能间接作用于自我管理行为，其间接效应为0.156。模型中感知控制通过应对效能到自我管理行为的通径均有统计学意义(P<0.05)，表明应对效能在感知控制与自我管理行为间起着部分中介效应。

表4 感知控制、应对效能及自我管理行为的中介效应模型拟合结果

图1 应对效能在感知控制与自我管理行为间的中介效应

进一步采用Bootstrap法进行中介效应检验，结果显示95%的置信区间均不包含0，提示应对效能的中介效应显著(P<0.001)，表明感知控制可通过应对效能对自我管理行为产生影响，应对效能在感知控制与自我管理行为之间起中介作用。见表5。

表5 应对效能在感知控制与自我管理行为间的中介效应检验

3 讨论

3.1 中青年血液透析患者自我管理和应对效能处于中等水平

由调查结果可知，中青年HD患者自我管理行为得分为(57.03±9.27)，略高于张政等研究人群的自我管理行为得分(52.26±5.61)[16]，可能与本研究纳入的是中青年HD患者有关。中青年HD患者作为家庭和社会的顶梁柱，有较强的责任心，能主动为个人健康负责，因此其自我管理行为水平较高。其中自我管理行为中的情绪处理及伙伴关系维度得分最低，可能与本研究对象大多为男性，其不善于向别人表达内心感受有关。因此应多关注中青年HD患者心理状态，指导患者采取一些缓解负性情绪的方法，如鼓励患者培养兴趣爱好等，以减轻其负性情绪，同时医护人员可以开展一些促进患者与家属或病友交流的活动如座谈会等，以改善患者伙伴关系。自我管理行为的单因素方差分析结果表明，患者的工作状况及透析时长影响其自我管理行为，可能是因为重返工作有利于患者与社会建立联系，能够更好地获得社会支持，同时工作可以带来成就及愉悦感，减轻负性情绪，因此能够采取积极的态度管理疾病。此外，随着透析时间延长患者对自身疾病认识也逐渐深入，其自我管理行为较好。因此，医护人员应鼓励患者重返工作，同时政府也应给予政策支持，提供更多的就业机会。

中青年HD患者应对效能得分为(52.54±8.76)，低于蔡利的研究结果[17]，说明HD患者应对效能低于腹膜透析患者，可能是因为HD患者需每周往返于医院进行治疗，其生活方式改变较腹膜透析患者影响较大，同时，中青年HD患者肩负着家庭及社会重担，其心理压力更大，易产生消极的情绪反应，从而降低其应对疾病的信心[18]。提示医护人员应积极关注中青年HD患者心理变化轨迹，根据患者疾病治疗的不同时期给予相应的帮助，尤其是处于治疗过渡期的患者在面对另一种治疗方式往往会产生一种不确定及不安全感。此时应主动帮助患者解答相关问题，同时鼓励家属或病友给予患者精神上的支持，形成同伴支持，以减轻心理负担，提高其应对效能。

3.2 中青年血液透析患者感知控制、应对效能与自我管理行为间存在相关性

由研究结果可知中青年HD患者自我管理行为与应对效能和感知内控性、他人控制维度呈正相关，说明中青年HD患者应对效能、感知内控性及他人控制感越高，其自我管理行为能力越好，这在其他研究中也得到证实。应对效能作为个体面对压力时的信心来源，研究显示应对效能与个人的心理健康有关[19]，良好的心理状态能够提高患者的自我管理行为。有研究证实感知内控性及他人控制与应对效能呈正相关[20]。感知内控性是指个体认为健康是由个人所掌控，个人应该对自身健康负责，当个体认为自己对健康负责时，其会积极寻求与健康相关信息以增强其应对疾病的信心，并采取有利于健康的行为。感知他人控制是指个体认为自身健康是由医生、护士等专业人员或家属决定的。研究显示[21]，当个体预测凭借自身能力无法掌控疾病时，此时依赖医护人员及家人的帮助会增强患者应对疾病的能力、提高其自我管理行为水平，可能原因为患者认为自身健康是由他人控制时，其会主动地向他人求助而得到帮助与支持进而增强个人的应对效能，提高自我管理行为能力。提示医护人员在提高患者自我掌控疾病信心时，还应经常为患者开展疾病相关健康讲座，在患者之中树立权威性，以取得患者信任，促使患者积极寻求帮助，提高其解决问题能力，从而提升患者的应对效能及自我管理行为。

3.3 中青年血液透析患者应对效能在感知控制与自我管理行为间起中介作用

本研究发现，应对效能在中青年HD患者感知控制与自我管理行为间起到中介作用。结果显示，感知内控性及他人控制维度通过应对效能对自我管理行为产生间接效应，内控性倾向患者具有较高的认知水平，会采取积极的态度应对疾病，因此具有较好的自我照护和情绪处理能力，这与Hong等的研究结果相一致[22]。有他人控制倾向的患者能够积极主动地寻求帮助，与医护人员形成一种伙伴关系，从而形成一种社会支持来增强个人应对疾病效能，提高其解决问题能力，从而改善不健康的行为。因此，较高的感知内控性及他人控制的患者可通过自身情绪调节和社会支持来增强应对压力性事件的效能感，提高其自我管理行为能力。提示医务人员在临床工作中应及时评估患者对感知控制的选择倾向，根据患者不同感知控制类型，提供个性化、针对性的指导与帮助，引导其采取积极的自我管理行为，同时应注重其心理护理，邀请自我管理行为较好的患者现身说法以增强患者管理疾病的胜任力及治疗信心，从而提高应对效能，使感知控制在提高患者自我管理行为中发挥最大的作用。

综上所述，中青年HD患者的自我管理行为受感知内控性、他人控制及应对效能的影响，患者的感知内控性及他人控制水平既可以直接作用于自我管理行为，也可通过应对效能间接对患者的自我管理行为产生影响。提示医护人员应注重感知控制及应对效能对自我管理行为的作用，对于内控性倾向患者继续强化其个人控制疾病的信心，对于倾向于感知他人控制的患者，应评估患者在控制疾病过程中产生的需求，提供针对性的支持，引导其转化控制态度，以减少对医护人员的依赖，增强个人管理疾病自主性及控制疾病能力。同时也应鼓励患者家属参与疾病的管理之中以期最大限度地提高患者的应对效能及自我管理行为。