郑州市某三甲医院结直肠癌患者健康素养与决策冲突的关系

葛 爽，翟清华，李鑫静，秦 庚

1郑州大学医学科学院，河南郑州，450000；2郑州大学第二附属医院，河南郑州，450000

随着医学模式的转变，医患共同决策(shared decision making，SDM)的理念越来越受到重视。研究发现患者参与决策可直接影响患者的就医过程、护理体验及治疗效果，进而影响患者生活质量及就医满意度[1-2]。决策冲突是指个体对需要制定的决策持不确定状态，是影响医患共享决策的主要因素[3]。结直肠癌是消化系统中发病率居首位的恶性肿瘤。早期多无明显症状，被发现时往往已是中晚期。然而结直肠癌患者在就医过程中，由于腔镜、开腹、放化疗等治疗手段的多样化、并发症和远期疗效的不确定性、肠造口等手术方式带来的生理改变及心理影响，导致决策过程更加复杂[4]，结直肠癌患者在决策中更显困难和被动，从而造成不良医疗结局。健康素养是指个体获取、理解、应用健康信息，从而促进健康状态的能力[5]。研究表明健康素养是患者参与医疗保健的重要前提[6]。健康素养高的患者在治疗决策中能与医疗保健专业人员有更好的沟通，决策冲突较低。参与能力是患者根据自我知识技能等做出有效决策促进自身健康的能力[7]。对健康信息的理解和使用能力是患者在决策过程中参与能力的重要组成因素，患者健康素养越高，其参与能力也较强[8]。参与态度在心理学领域中是指个体对参与客观事件所持的心理倾向和行为倾向，参与能力是积极参与医疗问题的前提，患者积极的参与态度会缓解决策冲突的发生[9-10]。然而目前研究较少关注健康素养和参与能力、参与态度协同降低决策冲突的作用机制。因此，本研究通过结构方程模型探讨患者参与能力和参与态度在健康素养与决策冲突间的中介作用，为构建减轻结直肠癌患者决策冲突的干预方案提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年8月-2021年5月，采用整群抽样方法，在郑州市某三甲医院抽取肿瘤内科、消化内科和普外科住院的结直肠癌患者进行问卷调查。纳入标准：①病理确诊为结直肠癌[11]；②年龄≥18岁；③能阅读并理解问卷；④知情同意。排除标准：①存在认知障碍、精神疾病；②合并其他系统严重疾病的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表。由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度等人口学资料及疾病相关资料。

1.2.2 全面健康素养测量量表(all aspects of health literacy scale, AAHLS)。由Chinn等人编制[12]，共11个条目，包括使用书面健康信息的能力、与健康照护提供者的沟通能力、健康信息的评价和应用能力3个维度。采用3级计分法，从1分“几乎不”到3分“经常”，量表总分范围为11-33分，得分越高表明患者健康素养越高。量表的Cronbach's alpha为0.811。

1.2.3 患者参与能力量表 (patients participation competence scale, PPCS) 。由刘琪等人编制[13]，共31个条目，包括信息获取、自主决策、沟通、情绪管理4个维度。采用Likert 5级计分法，从1分“非常不同意”到5分“完全同意”，量表总分范围为31-155分，得分越高则代表患者参与能力越强。量表的Cronbach's alpha为0.913。

1.2.4 患者参与态度量表 (patient involvement attitude scale)。由Arnetz等人编制[14]，量表共6个条目，旨在评估患者参与的态度。采用Likert 5级计分法，从1分“完全不同意”到5分“完全同意”，量表总分范围为6-30分，得分越高表明患者参与态度越积极。量表的Cronbach's alpha为0.776。

1.2.5 中文版决策冲突量表(decisional conflict scale, DCS)。由O'Connor等人研制[15]，共16个条目，包括5个维度，分别是知情、价值澄清、支持、不确定感、有效决策。采用0-4分评分制，量表总分=各条目分总和/条目数×25，转换后的总分<25分为不存在决策冲突；25-37.5分为中等水平决策冲突；>37.5分为较高水平决策冲突，总分越高代表决策冲突越大[16-17]。量表的Cronbach's alpha为0.886。

1.3 调查方法

采用问卷调查法，调查者为研究者本人，在开始调查前，由调查者使用统一的指导语向患者介绍研究目的和意义，在征得患者同意后发放调查问卷，问卷当场收回并检查，如有遗漏项，当场补齐。共发放问卷240份，全部回收，其中有效问卷为226份，有效回收率为94.17%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0和AMOS 26.0进行数据录入与分析。符合正态分布的计量资料采用均数和标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，计数资料采用频数和百分比表示；对符合正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；对不符合正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney检验；等级资料采用Kruskal-Wallis检验。采用Harman单因素检验对本研究数据进行共同方法偏差检验，采用Pearson相关分析探讨健康素养、参与态度、参与能力和决策冲突的相关性。使用AMOS 26.0构建结构方程模型，采用Bootstrap法进行中介效应检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象基本情况

本研究226名结直肠癌患者中，平均年龄为(58.37±11.42)岁；男性123人(54.4%)，女性103人(45.6%)；疾病诊断为结肠癌者127人(56.2%)，直肠癌者99人(43.8%)；家庭人均月收入<3000元的有49人(21.7%)，3000-5000元的有92人(40.7%)，>5000元的有85人(37.6%)；婚姻状况为有配偶的有217人(96.9%)；居住地为农村的有110人(48.7%)，城镇的有116人(51.3%)。见表1。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验对所有测量项目进行未经旋转的主成分分析，特征根大于1的公因子共15个，其中第1个因子方差解释率为21.63%，小于40%的推荐临界标准，故本研究不存在严重的共同方法偏差变异。

2.3 不同特征结直肠癌患者决策冲突的单因素分析

不同文化程度、职业、医疗保险类型、有无造口、疾病分期的结直肠癌患者决策冲突总分差异均有统计学意义(P<0.05)，而性别、婚姻状况、家庭人均月收入、居住地、疾病确诊时长在结直肠癌患者决策冲突中差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同特征结直肠癌患者决策冲突的单因素分析

2.4 结直肠癌患者健康素养、参与态度、参与能力和决策冲突的相关性分析

结直肠癌患者决策冲突总得分为(42.70±17.11)分，健康素养、参与态度、参与能力得分分别为(24.40±2.10)分、(22.14±4.85)分、(107.03±14.26)分。健康素养、参与态度、参与能力之间呈两两正相关(P<0.01)，均与决策冲突呈负相关(P<0.01)。见表2。

表2 健康素养、参与态度、参与能力和决策冲突的描述统计和相关性分析

2.5 参与态度、参与能力在健康素养与决策冲突之间的链式中介效应分析

相关分析结果显示，变量间存在两两相关，满足使用结构方程模型检验中介效应的前提。以健康素养为自变量，决策冲突为因变量，参与态度和参与能力为中介变量建立假设模型，限定5000个样本随机抽样，使用 Bootstrap 法检验中介效应的显著性，结果显示参与能力和参与态度在健康素养对决策冲突的影响中存在链式中介作用。见表3。结构模型中各拟合指标均良好：χ2/df=2.975，NFI=0.972，RFI=0.929，CFI=0.961，TLI=0.964，RMSEA(90%CI)为0.053(0.034，0.056)，P-value of the close-fit test 为0.184，SRMR=0.053。观测变量在各潜变量上的标准化负荷及各变量间的路径系数均达到显著水平。

表3 健康素养与决策冲突间的中介效应检验

中介效应检验显示，健康素养能够正向预测参与能力(β=0.45，P<0.001)，参与能力能够正向预测参与态度(β=0.18，P<0.001)，参与态度能够负向预测决策冲突(β=-0.35，P<0.001)，说明结直肠癌患者的健康素养水平越高，参与能力越强，进而改善患者的参与态度，最终降低患者的决策冲突。见图1。

图1 健康素养和决策冲突的中介效应模型

3 讨论

3.1 结直肠癌患者决策冲突水平整体偏高

描述统计结果显示，结直肠癌患者决策冲突总分为(42.70±17.11)分，高于晚期癌症患者、房颤患者、冠心病患者决策冲突水平[18-20]。可能由于结直肠癌患者的治疗手段具有多样性，而不同治疗方式往往风险与收益并存，更容易面临决策困境。且在我国文化背景下，家属替代决策的情况也会导致患者在决策中处于被动地位[21]。由于对决策有较高心理压力的内源性因素和决策相关知识缺乏的外源性因素的共同作用，患者可能会面临更强烈的不确定感，从而产生决策延迟。因此，医务工作者可对患者参与决策提供相应的专业知识与支持鼓励，医院可为患者参与医疗护理等决策提供适宜且安全的环境，与家庭共同组成支持的重要部分。此外，医务人员也应关注决策替代者在患者决策中的作用，促进共享决策，同时制定本土化的预立医疗照护计划。

3.2 不同文化程度、职业、医保类型、疾病分期和有无造口的结直肠癌患者的决策冲突存在差异

本研究发现文化程度较低的结直肠癌患者决策冲突较高，与胡恒瑜等的研究结果一致[22]，可能原因在于文化程度低的患者获得信息的途径有限，且缺乏足够的决策相关知识及信息。职业为农民的患者决策冲突高于事业单位职员、工人及其他职业患者，原因可能在于这一职业者的经济水平相对较低，疾病相关知识有限，且在相对闭塞的工作环境中获得的社会支持有限，因此其知情、支持水平较低，不确定感更强，容易导致决策冲突。医保类型为自费的患者决策冲突水平最高，可能与这类人群往往需要承担更多经济方面的负担，没有更多的精力面对决策中的问题有关。疾病分期为III期的患者决策冲突水平最高，可能原因为结直肠癌处于III期的患者需要面对更为复杂的决策，不确定感更强，且仍对治疗和疾病预后抱有较高的期待；而IV期的患者决策冲突最低，可能与晚期癌症患者在生存质量上有更多的需求[23]，缺少决策精力和能力有关。有造口的患者决策冲突更高，可能是由于造口手术对功能损害较大，严重影响患者的生活习惯、个人形象等，在决策时其要面对更大的压力和负担。因此在患者住院治疗期间，医护人员可根据结直肠癌患者的文化程度、职业、医保类型、疾病分期、有无造口的差异，针对性制定健康教育和管理方案，有效降低患者的决策冲突。

3.3 参与态度和参与能力在结直肠癌患者健康素养和决策冲突之间起中介作用

研究显示，结直肠癌患者的参与能力和参与态度在其健康素养和决策冲突之间起中介作用，即一方面健康素养直接影响决策冲突，另一方面分别通过参与能力和参与态度间接影响决策冲突。健康素养直接影响患者决策冲突，与李施霖等的研究结果一致[24]。健康素养是影响患者参与到医疗决策中的重要因素，较高的健康素养是患者做出合理决定的关键。同时，健康素养可通过参与能力间接影响决策冲突水平，研究证实健康素养水平较高的患者能够熟练理解和掌握所需要的信息，并且具备对信息的处理、筛选和辨别能力，利用高质量健康信息去解决在复杂决策参与过程中的不确定因素，帮助患者识别最优选择[25]。对决策相关信息的了解可降低患者决策时的紧张感，与专业人员关于决策内容的沟通也进一步减轻了患者做出决策的压力[26]。此外，健康素养水平较低的患者由于健康知识有限，缺乏对决策相关内容的理解能力，可能导致其参与决策的主动性降低。参与态度消极的患者面对医护人员的建议较少提出质疑，且在交流过程中也倾向于被动，这与Douma等的研究结论相似[27]。

本研究进一步发现，在健康素养与决策冲突之间的关系模型中，参与能力和参与态度起链式中介作用，这意味着健康素养依次通过参与能力和参与态度影响决策冲突水平。健康素养高的患者拥有更好地使用书面信息的能力，并能应用健康知识与他人进行相关沟通，在面对医疗决策时可应用自己的健康相关知识，参与决策的过程更加顺畅，进一步促进患者参与的积极态度，减少决策困境的发生。研究表明参与能力强的患者有更扎实的理论知识基础，即使在遇到决策问题时也会选择通过沟通交流去解决遇到的问题[28]，因此在参与决策时其更有信心，也更愿意去交流自己的想法。积极主动的参与是促成满意决策的前提，在充分了解信息后做出符合患者意愿的决策也将进一步促进后续的医疗护理活动。医务工作者可以从提高结直肠癌健康素养着手，提高其对健康信息的辨别、处理能力，促进患者积极沟通和参与，进而缓解患者决策冲突水平，提高患者就医体验和治疗效果，增进患者自我管理意识和就医满意度。