泉州市不同参保类型老年人住院费用及其影响因素分析

林荣美，曾雁冰，方 亚

厦门大学公共卫生学院，福建厦门，361102

随着老龄化进程加快、疾病谱的改变，我国老年人住院费用逐年增长，其已成为老年人及社会的重大负担，也成为医保改革难题[1-2]。如何在满足救治需求的情况下控制老年人住院费用快速增长，减轻医保负担，是当前研究重点[3-4]。我国医保政策不同于其他国家，不同参保类型存在较大差异，全国各地的医保政策各不相同，而目前的研究较少同时关注不同参保类型老年人的住院情况，对泉州不同参保老年人住院情况分析更少，这使泉州医疗保障体系应对快速老龄化面临巨大挑战[5-6]，因此本研究基于泉州参保老年人2013-2017年的市内住院数据，分析参保老年人住院费用的构成及其影响因素，为降低住院费用提供参考。因多重线性回归对数据要求较高(如数据线性、独立等)，故根据研究对象的数据特征选用Adaptive-Lasso模型筛选住院费用影响因素，使用BP神经网络模型分析住院费用影响因素的重要性[3,6-7]。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来自泉州医保管理中心2013年1月1日-2017年12月31日的参保老年人(城镇职工基本医疗保险，下称“职工医保”；城镇居民基本医疗保险，下称“居民医保”；新型农村合作医疗，下称“新农合”)在泉州市内住院数据。数据包括住院患者的个人信息(人员编号、年龄、性别、参保地、参保类型)，住院信息(诊断、住院日期及天数、医院级别及所在地、费用等，其中费用含有药费、床位费、医疗服务费、手术费、检验费、其他费用)。分析时根据诊断和手术费用增加“是否共病”“是否手术”。

1.2 研究方法

采用描述性统计分析泉州不同参保类型老年人市内住院情况、费用及构成；根据住院及费用构成分析，以性别、年龄、参保地、参保类型、医院级别、疾病类别、住院天数、是否有共病、是否手术为自变量、住院费用因变量，构建Adaptive-Lasso模型和BP神经网络组合分析模型，分析住院费用影响因素。

1.3 统计学方法

采用Excel 2016进行数据筛选、建立数据库，采用Python编程结合SPSS 20.0进行影响因素分析。

2 结果

2.1 不同参保类型老年人的住院情况

职工医保、居民医保和新农合的住院情况有较大差异。职工医保的男女性别比为2.48，居民医保、新农合性别比均低于1；职工医保的年龄中位数为72岁，高于居民医保和新农合的69岁；在不同年龄段，职工医保在70-80岁占比最大(42.19%)，居民医保、新农合在60-70岁占比最大且都超过了50%。次均住院天数职工医保12天，高于居民医保10.62天和新农合8.97天。见表1。

表1 不同参保类型的参保老年人住院情况

2013-2017年，泉州不同参保类型老年人住院人数呈逐年增长的趋势。新农合每年住院人数均超11万，约为职工医保的5倍、居民医保的14倍。不同参保类型住院人次变化趋势与住院人数基本一致。见表2。

表2 2013-2017年不同参保老年人的住院人数/次及住院率的变化情况

2.2 不同参保类型的老年人住院费用分析

2.2.1 不同参保类型老年人住院总费用情况。2013-2017年，新农合老年人的住院总费在三种参保类型中最高，且约为职工医保的3倍、居民医保的10倍。不同参保类型老年人住院费用均逐年增加，分别由4.35亿增长至5.77亿、1.05亿增长至1.61亿、11.42亿增长至16.66亿。排除CPI影响后平均增长速度分别为6.97%、11.01%、9.61%[5]。见图1。

图1 2013-2017年不同参保类型老年人住院总费用情况

2013-2017年间泉州市职工医保个人住院费用中位数最高，均在9300元以上，居民医保个人住院费用中位数在7200元以上，新农合个人住院费用费用中位数最低，比职工医保低4000多元。5年间不同参保类型个人住院费用中位数2013-2016年逐年上涨、2017年下降。见图2。

图2 2013-2017年不同参保类型老年人个人住院费用中位数变化情况

2.2.2 不同参保类型老年人住院费用构成情况。住院费用由医疗服务费、手术费、床位费、药费、检验费、其他费用构成。不同参保类型的费用构成比虽有所差异，但其前3占比均是药费、检验费、其他费用，且前3占比超70%，不同参保类型的手术费和床位费占比均较低。不同参保类型药占比逐年下降，5年下降10%以上；检验费、其他费用和医疗服务费占比逐年增加，职工医保和居民医保的医疗服务费占比增加最多。见表3。

表3 不同参保类型老年人住院费用构成变化情况(%)

2013-2017年，不同参保类型就诊各级医院费用构成情况有所差异，但都是等级越高占比越大。居民医保和新农合的一级或达标占比逐年降低，职工医保的占比则逐年增加。见表4。

表4 不同参保类型老年人就诊各级医院住院费用构成变化情况(%)

2.2.3 不同参保类型老年人不同疾病类别的住院费用构成及顺位。住院费用的疾病类别以病因或第一诊断作为主要诊断，根据国际疾病分类(ICD-10) 标准进行疾病分类[8]。2013-2017年，不同参保类型住院费用系统疾病占比第1顺位均为循环系统疾病；职工医保第2顺位前2年为恶性肿瘤，后3年则变成呼吸系统疾病；居民医保除了2014年，第2顺位均为肌肉骨骼系统疾病，新农合第2顺位5年均为恶性肿瘤。不同参保类型住院费用系统疾病占比前4顺位基本为循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和肌肉骨骼系统疾病，且4种系统疾病的费用占比高于50%，但第5到第10顺位，不同参保类型差异较大。见表5。

表5 不同参保类型老年人住院费用系统疾病构成(%)及顺位情况

2.3 参保老年人住院费用影响因素分析

2.3.1 基于Adaptive-Lasso模型的住院费用影响因素筛选。对性别、年龄、参保地、参保类型、医院级别、疾病类别、住院天数、是否共病和是否手术等影响因素进行筛选。以住院费用为因变量，影响因素为自变量，对变量赋值。见表6。

表6 变量赋值情况

变量赋值后(其中分类变量赋值后用数字表类别)，用Python 编制相应的程序运行得到各个变量特征的系数，通过各个变量特征系数是否为0来判断变量间是否存在共线性，若特征系数不为0，则不存在共线性。各因素的特征系数均不为0，不存在共线性影响因素，因此上述因素都入选住院费用的关键影响因素。见表7。

表7 影响因素系数结果

2.3.2 基于列联表的住院费用影响因素关联性分析。各影响因素不存在共线性，但未必不存在关联性，因此通过列联表(通常使用列联表分析同一因变量的自变量之间的关联性)的关联系数进行判断(P<0.001)，各影响因素之间的存在一定关联。见表8。

表8 影响因素间关联性系数

2.3.3 基于BP神经网络模型的住院费用影响因素的重要性分析。住院费用的影响因素不存在线性但存在关联性，不适合使用多重线性回归判断影响因素的影响程度，因此建立BP神经网络预测模型，通过影响因素的重要性来判断其影响程度。模型变量赋值根据表6的赋值进行修正，其中总费用Y采用等级赋值，即1=5000元以下，2=5000元-，3=15000元-，4=30000元-，5=50000元及以上，其他变量赋值不变。以70.1%作为训练集，29.9%作为测试集，影响住院费用前3位因素为参保类型、住院天数和是否手术。见表9。

表9 住院费用影响因素的重要性

3 讨论

3.1 住院总费用与个人住院费用中位数变化趋势不一致

2013-2017年，不同参保类型老年人住院总费用逐年递增，这与泉州社会经济发展及快速老龄化过程等带来的疾病防治需求使总体住院人数及人次逐年增长相关[9]。住院费用个人中位数呈先增后降，这与泉州医改不断深化有关，健全药品供应保障机制，提高诊疗等医疗服务费用，从而遏制医疗费用的快速增长[10]。研究显示，住院费用中药占比最大，但药占比逐年降低，而医疗服务费、检验费和其他费用占比逐年上升，因此在健全药品保障机制同时，需注重其他医疗服务措施改革同步推进，健全相关机制，利用智能化服务和检验等降低医疗服务费和检验费，降低住院费用，降低医保负担。

3.2 不同参保类型的住院疾病顺位存在异同

2013-2017年，不同参保类型的住院疾病费用前10顺位有所差异，但前4顺位基本都是循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和肌肉骨骼系统疾病，尤其是循环系统疾病一直都是不同参保类型老年人住院患者的首要疾病。因此应加强循环系统疾病的防治，降低住院费用，减轻老年人及社会负担。针对不同参保类型的前10位系统疾病存在的差异，疾病防控的侧重点有所不同，在对前4顺位疾病的预防基础上，职工、居民的参保老年人要加强糖尿病等疾病的防控，新农合参保老年人应加强对“其他肿物”的认识，提高其高发肿物的检查频率，促其早检查、早发现、早治疗。

3.3 住院费用受多种因素影响，其中参保类型是首要影响因素

参保类型是住院费用的首要影响因素，且不同影响因素存在关联性。不同的参保类型，意味着不同的可支配收入、生活习惯和优质医疗资源可及性等。通常职工医保老年人会寻求使用更优质的医疗资源而使住院费用更高，而居民医保和新农合老年人则相反[11]。研究显示，新农合老年人住院人数最多，但其次平均住院天数、人均住院次数、个人住院费用中位数均低于职工医保和居民医保，其住院率也低于职工医保，因此应减少不同参保类型保障差异，加强新农合的医疗保障，增加乡村的医疗机构及服务水平，让医疗保障惠及更多老年人群。住院天数和是否手术是影响住院费用的第二、三大因素，这与不同参保类型的最高级别医院的住院费用在各级别医院中占比最高有关，由于最高级别医院更能救治重症，而重症可能需要更长的治疗时间，更大概率手术，使得最高级别医院的住院天数、手术高于其他级别医院。