重症急性肾损伤患者外周血中性粒细胞/清蛋白比值与CRRT治疗后90 d内死亡的关系

查吴浩，狄 勇，杨金根，毕庆国，沈飞云

上海市浦东新区周浦医院急诊重症医学科，上海 201318

急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的合并症，主要表现为肾功能下降、水和电解质代谢紊乱，临床上主要依据血肌酐水平和尿量进行判断，但该方法具有一定的滞后性[1]。目前，针对重症AKI的治疗方式主要采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)，该方法具有稳定、持续、高效等优点，但是部分重症AKI患者治疗后的生存率仍不能令人满意[2]。因此，寻找能早期、准确预测行CRRT治疗的重症AKI患者预后的生物指标对患者病情判断有重大意义。有研究表明，AKI的发展可能与局部或全身炎症有关[3]。中性粒细胞(NEU)具有趋化、释放炎性物质及增加血管通透性等作用[4]。清蛋白(ALB)是一种具有抗炎、调节渗透压及抗氧化等作用的多功能蛋白质[5]。中性粒细胞/清蛋白比值(NAR)是一种反映机体疾病发展严重程度的有效检测指标。近几年中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)在AKI中的研究较为广泛[6]，但是NAR在重症AKI患者中的水平及与预后的关系鲜有研究。因此，本研究主要探讨重症AKI患者入院时NAR与CRRT治疗后90 d内死亡的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年1月至2021年1月收治的176例重症AKI患者为研究对象，其中男98例、女78例，年龄35～85岁、平均(67.55±6.58)岁。因脓毒症引发的重症AKI患者有83例，因肾毒性药物引发的有42例，因失血性休克引发的有51例。纳入标准：(1)符合国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)公布的AKI诊断标准[7]，且接受CRRT治疗者；(2)住院时间大于48 h者；(3)临床资料完整者。排除标准：(1)患感染性疾病；(2)进行过肾移植；(3)有慢性肾脏病史；(4)存在认知障碍及不积极配合治疗者。所有患者和家属均了解本研究并签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1标本采集 清晨采集所有患者行CRRT治疗前的空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清液于EP管中，在-80 ℃条件下保存备用。

1.2.2资料收集及指标检测 记录所有患者的性别、年龄、是否合并少尿/无尿、是否机械通气、血小板计数是否正常、是否感染、是否使用血管活性药物、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、尿素氮、血红蛋白、NEU、ALB水平，并计算NAR。血小板计数正常范围：(100～300)×109/L。尿素氮、血红蛋白检测分别使用尿素氮含量检测试剂盒、高铁血红蛋白还原检测试剂盒(均购自武汉默沙克生物科技有限公司)；使用罗氏Modular P800全自动生化分析仪检测NEU、ALB水平，检测试剂盒均购自爱必信(上海)生物科技有限公司。

1.2.3CRRT 全部患者接受CRRT治疗，治疗方式采用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)模式，CRRT仪选择金宝Prismaflex机型，治疗前对所有管路和滤器均采用生理盐水冲洗，滤器膜面积为0.9 m2，血流量为100～200 mL/min，置换液为1 500～2 000 mL/h。

1.2.4随访及分组 自重症AKI患者行CRRT治疗开始记录其90 d内的生存情况，将存活患者纳入生存组，将死亡患者纳入死亡组。

2 结 果

2.1患者经CRRT治疗后90 d内的生存情况 176例行CRRT治疗后的重症AKI患者90 d内57例死亡，病死率为32.39%，119例患者生存，生存率为67.61%。

2.2单因素分析经CRRT治疗后的重症AKI患者生存情况的影响因素 单因素分析结果显示，重症AKI患者经CRRT治疗后生存情况与患者年龄、感染、APACHEⅡ评分、尿素氮、血红蛋白、NEU、ALB、NAR有关(P<0.05)，但与患者性别、合并少尿/无尿、机械通气、血小板计数、使用血管活性药物无关(P>0.05)。见表1。

表1 经CRRT治疗后的重症AKI患者生存情况的影响因素或n)

2.3多因素Logistic回归分析经CRRT治疗后的重症AKI患者90 d内死亡的影响因素 以单因素分析中具有统计学意义的变量，如年龄、感染、APACHEⅡ评分、尿素氮、血红蛋白、NAR、NEU、ALB为自变量，以重症AKI患者经CRRT治疗后90 d内是否死亡为因变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，APACHEⅡ评分、NAR是重症AKI患者经CRRT治疗后90 d内死亡的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 Logistic回归分析经CRRT治疗后的重症AKI患者90 d内死亡的影响因素

2.4ROC曲线分析 NAR、ALB、NEU预测经CRRT治疗的重症AKI患者预后不良的曲线下面积(AUC)分别为0.857、0.503、0.557，95%CI分别为0.788～0.927、0.403～0.583、0.466～0.647，cut off值分别为0.291、32.45 g/L、8.695×109/L，灵敏度分别为82.50%，43.90%、52.60%，特异度分别为89.10%、61.30%、60.50%；其中NAR预测经CRRT治疗的重症AKI患者预后不良的效能明显高于ALB、NEU。见图1。

图1 NAR、ALB、NEU预测经CRRT治疗的重症AKI患者预后的ROC曲线

3 讨 论

重症AKI的主要特征是肾功能急速下降，其在重症监护室(ICU)患者中发病率为10%～70%，严重影响患者的生存率[8]。CRRT是目前针对重症AKI患者最有效的治疗方式之一，其主要原理是模仿肾小球滤过，发挥对流、弥散作用，从而对溶质等有害成分进行清除，在ICU中应用广泛，是重要的生命支持技术之一。但即使运用了CRRT，重症AKI的病死率仍居高不下[9]。因此，早期预测患者预后，及时采取相应措施，对提高患者生存率是非常有必要的。

有研究表明，AKI患者的病情发展与全身炎症程度有关[10]。NEU在各种疾病中作为炎症标志物而广泛发挥作用，当机体没有被感染时，NEU计数较低，一旦机体被细菌侵入，NEU将快速到达感染部位进行杀菌，但过度活化的NEU会对机体组织造成损伤[11]。ALB是肝细胞合成的急性时相反应蛋白，在调控渗透压、反映机体营养状况方面发挥重要作用[12]。有研究指出，ALB水平较低的患者更容易发生脓毒性休克、急性肾衰竭，其APACHEⅡ评分也相应升高，当ALB水平低于29.2 g/L时患者的病死率相对更高[13]。

NAR是一种简单、便捷又廉价的预测患者疾病严重程度的指标。有研究表明，NAR是ST段抬高型心肌梗死的独立危险因素，且其水平对患者的病死率有一定的预测价值[14]。冯燕茹等[15]研究发现，NAR≥0.055和NAR<0.055的直肠癌患者5年总生存率分别为68.2%和83.9%，NAR与患者总生存率具有明显相关性，NAR是直肠癌术后辅助放化疗急性不良反应和预测预后的有效生物标志物。VARIM等[16]通过ROC曲线分析发现，NAR预测新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者死亡的AUC为0.736，灵敏度为71.1%，特异度为71.7%，其认为NAR可以代替NLR、淋巴细胞/C反应蛋白比值，成为预测患者生存情况的廉价且易获的血清标志物。WANG等[17]研究表明，NAR升高与AKI患者病死率的增加存在一定的相关性。本研究单因素分析结果显示，重症AKI患者CRRT治疗后的生存情况与患者年龄、感染、APACHEⅡ评分、尿素氮、血红蛋白、NEU、ALB、NAR有关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，APACHEⅡ评分、NAR是重症AKI患者经CRRT治疗后90 d内死亡的独立影响因素(P<0.05)，提示临床应重点关注患者的上述指标，及早进行干预以改善预后。陈文秀等[18]研究发现，NAR是脓毒性休克患者28 d死亡的独立危险因素，NAR对脓毒性休克患者的生存情况有较高的预测价值。本研究ROC曲线分析结果提示，NAR预测经CRRT治疗的重症AKI患者预后不良的AUC为0.857，灵敏度为82.50%，特异度为89.10%，NAR的cut off值为0.291，提示临床医师当重症AKI患者入院时NAR大于0.291时，应对该患者重点监护。

综上所述，重症AKI患者入院时外周血NAR与其经CRRT治疗后90 d内死亡有一定的关系，NAR可以较准确地预测重症AKI患者预后情况，是简便、经济的新型指标。但本研究仍存在一些缺点，下一步将扩大样本量，延长随访时间，为探讨AKI的治疗提供可靠依据。