硬脑膜动静脉瘘的头痛表型及可能机制

陆佳洁，赵红如

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）是一种特殊的发生在颅内硬脑膜动脉和静脉之间异常交通的脑血管病，占颅内血管畸形的10%～15%[1]。DAVF通常发生于中年，中位发病年龄在60岁。女性较多见，但男性更易出现严重的神经功能缺损症状[2]。DAVF可发生于硬脑膜的任何部位，常见于横窦乙状窦连接处、海绵窦、上矢状窦、前颅窝、小脑幕等。DAVF临床症状因静脉引流方向、瘘口部位、瘘口大小、扩张弯曲程度等呈现多样性、复杂性，可表现为3个方面：①与皮层静脉高压有关的侵袭性症状，如脑出血和非出血性神经功能缺损症状；②与窦道引流增加相关的耳鸣和眼部症状等；③偶发症状[3]。既往研究报道头痛常与DAVF明显相关[4]，但相关研究较少，多为个案报道，且头痛表型多样，病理生理机制复杂，临床医师关注不足，易漏诊误诊。本文将综述DAVF的头痛表型特征、可能机制及治疗转归，为临床医师提供新的诊疗思路。

1 病理生理机制

目前关于DAVF的发病机制尚不明确，大多数为特发性DAVF，小部分为获得性，头部外伤、感染、肿瘤、既往开颅术或硬脑膜静脉窦血栓等引起颅内静脉窦高压，因而导致硬脑膜动脉与静脉之间形成瘘管连接[4-5]。多数学者认为DAVF是由于硬脑膜静脉窦进展性的狭窄和闭塞引起[6]。DAVF与高凝状态（如高同型半胱氨酸血症、凝血因子V基因Leiden突变、蛋白C和S缺乏）的关联支持了静脉血栓形成的因果作用[7]。硬脑膜窦或静脉血栓形成可能通过两种病理生理机制促进DAVF的形成。首先，硬脑膜窦或脑静脉的闭塞可能会导致局部血流动力学的改变，从而在硬脑膜内开放已经存在但未开放的小动静脉分流。脑膜动脉与硬脑膜窦或皮质静脉形成瘘管连接，正常的顺行静脉流动模式被逆转，导致皮层静脉逆行流动，从而产生静脉高压。其次，静脉血栓形成可能导致局部血管生长因子异常，随后通过新生血管生成刺激瘘管的形成[8-9]。

2 头痛表型及可能机制

头痛作为DAVF的常见症状，通常被描述为局限于病变的同侧，由于硬脑膜的拉伸而呈弥漫性。国际头痛分类第3版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3）制定DAVF相关头痛的诊断标准：①头痛的发展与DAVF的其他症状和（或）体征在时间上密切相关，或DAVF因头痛而被诊断。②至少符合下列2项中的1项：a．伴随DAVF其他症状或体征、影像学征象的进展，头痛也明显进展；b．伴随DAVF的改善，头痛也明显好转。③头痛至少符合下列3项中的1项：a．伴发搏动性耳鸣；b．伴发眼肌麻痹；c．在清晨和（或）咳嗽时和（或）弯腰时进展和加重。④头痛与DAVF部位一致[10]。目前尚无针对缘于DAVF的头痛特征总结的大型研究，文献报道头痛临床表型较为多样。

朱文浩等[11]在对54例DAVF患者进行临床特点分析时发现，DAVF主要症状体征以头痛最为常见（64．8%）。结合病灶部位分析，海绵窦区DAVF以眼征、耳鸣、颅内杂音及头痛为主要临床表现，头痛发病较缓，程度相对较轻，部位较局限。横窦-乙状窦区DAVF患者的症状表现多样，其中以头痛和运动及言语功能障碍多见，其余尚有认知功能障碍、意识障碍等，头痛多急性发病，以偏侧颞部、顶部疼痛为主。上矢状窦区DAVF则常以头痛和运动及言语功能障碍为首发症状，此外还可见癫痫发作和头晕。所有延颈交界区、小脑天幕区、前颅窝底区、中颅窝底区DAVF患者均有头痛症状。

在一项纳入42例DAVF患者的观察性研究中，非偏头痛样头痛是颈内动脉海绵窦瘘的主要首发症状，头痛部位与瘘口位于同侧；而偏头痛样头痛是除颈内动脉海绵窦瘘外DAVF的主要首发症状，头痛部位与瘘口部位无相关性；头痛的表现与患者既往存在的头痛病史无相关性[12]。分析头痛的可能机制：小动脉和静脉区域的血管搏动性增加可能导致血管周围感觉末梢兴奋性增加，触发脑膜水平敏感的三叉神经末梢神经肽释放，从而引发潜在的神经源性炎症，导致偏头痛样头痛。而颈内动脉海绵窦瘘累及颈内或颈外动脉和海绵窦，其口径大于脑膜小动脉，故可表现为非偏头痛样头痛[12]。

魏慧星等[13]研究发现，海绵窦区DAVF所致头痛多表现为持续性胀痛，额颞部及眶周为主，低头时加重，部分患者自觉耳鸣，多位于眶上或耳后，听诊可发现颅内杂音。同时报道了2例以直立性头痛为首发症状的海绵窦区DAVF，患者符合典型的低颅压综合征表现。考虑可能的发病机制：颅内脑脊液压力降低，导致支撑结构受到牵拉，牵引脑膜导致疼痛，对硬脑膜静脉窦的牵引导致代偿性静脉窦扩张，使静脉系统瘀滞回流受阻时，促使脑膜中并列行进的动静脉之间网状交通开放而形成瘘。Flemming等[14]也报道了1例自发性低颅压后出现大脑静脉血栓形成，随之出现横窦区的DAVF的病例。

Chang等[15]报道1例有7年发作性左侧丛集性样头痛病史，头痛特征符合ICHD-3丛集性头痛的诊断标准，患者既往发作对丛集性头痛常规预防药物均反应良好，这些药物在最近的一次头痛发作中仍有效，只是不能完全缓解；头颅MRA示左后颅窝DAVF，由脑膜中动脉供血。Nomura等[16]也报道了3例表现为丛集性头痛的海绵窦DAVF患者，认为海绵窦压力升高可能触发三叉神经-自主反射，从而导致头痛发作。可能的病因解释有：局部静脉压升高可能产生生理性动静脉分流，随着时间的推移，动静脉分流成为病理性的。回流阻塞可能导致脑灌注减少，促进新生血管生成。局部皮质-脑膜区供氧减少，可能导致代谢废物积累，促炎细胞因子和炎症介质上调，刺激血管周围三叉神经伤害性感受器，从而激活三叉神经副交感反射，最终导致丛集性样头痛发作[17]。

3 影像诊断

DAVF临床表现多变，缺乏特异性，容易导致漏诊，需要影像学检查帮助诊断。CT和MRI作为无创检查方法，对DAVF的诊断有一定局限性，但可较好地显示DAVF的某些继发病变，如脑出血、脑水肿、静脉窦血栓形成、皮质静脉广泛迂曲扩张、流空现象等[18]。DSA仍然是DAVF诊断和表征的“金标准”，其具有高时间分辨率和识别特异性动脉分支优势，对诊断瘘管血管结构、瘘管的位置和数量、颈外动脉及其硬脑膜分支的解剖、有无皮层静脉回流、硬脑膜窦狭窄/闭塞程度和静脉扩张是必不可少的（图1～图2）[19-20]。精准的DSA诊断对DAVF患者的血管内治疗或手术治疗提供非常重要的指导[2，21]。

图1 颅内硬脑膜动静脉瘘的DSA影像

图2 硬脑膜动静脉瘘的DSA影像

4 治疗及头痛转归

一般来说，DAVF治疗的选择应包括保守治疗、血管内栓塞、显微外科分离皮层静脉回流、立体定向放射治疗或各种治疗的组合[22-23]。DAVF的处理应基于患者的特点、症状的严重程度和是否存在皮层静脉回流的风险。没有高危特征的动静脉瘘可以采用保守治疗，严重并发症发生率较低。对于合并皮层静脉回流，临床表现为侵袭性症状如脑出血和非出血性神经功能缺损症状的，紧急治疗（血管内治疗、手术或二者结合）是需要的。有耳鸣症状、眼部症状、头痛等表现的患者应根据其症状的严重程度以及这些症状对患者生活质量的影响进行治疗。治疗的主要目标是减少DAVF分流以消除难以忍受的症状[3]。

目前针对DAVF的头痛症状尚无特异性治疗方案。治疗主要手段包括药物和手术减少DAVF分流以缓解头痛症状。在1例表现为右眼神经支配区严重搏动样头痛的海绵窦DAVF患者，当头痛恶化时，使用舒马曲坦3 mg皮下注射，头痛程度显著减轻（视觉模拟评分量表评分从9～10分降至1～2分），可能机制是曲坦类药物的收缩血管特性导致通过瘘管的血流减少，引起血液分流减少[24]。Chang等[15]报道的表现为丛集性头痛的后颅窝DAVF患者，经血管内球囊辅助栓塞后，患者头痛症状消失无复发。王翠翠等[25]报道了1例疑诊颞动脉炎、表现为双侧颞动脉凸出伴头痛发病的DAVF，行DAVF栓塞术，术后患者一般状态良好，头痛缓解，耳鸣消失。Kantarci等[26]曾报道1例表现为持续3年的弥漫性头痛患者，手术治疗后头痛症状消失，预后良好。这些研究都表明头痛与瘘管之间存在病理生理联系，以及头痛在治疗干预后转归较好。

DAVF是临床相对少见的脑血管畸形，头痛症状较常见且表现形式多样，为诊断增加了难度。本文综述了DAVF常见的头痛表型以及可能的发病机制和治疗转归。未来需要多中心大样本前瞻性研究进一步阐明头痛的特征、可能的病理生理机制以及治疗后的头痛转归。

【点睛】硬脑膜动静脉瘘头痛症状常见，表型多样，机制复杂，早期识别有助于及时诊断和治疗。