分腿式平卧位在复杂性肾结石患者手术室体位护理中的应用

魏 梅 范长杰 赵 鹏

河南省南阳市第二人民医院 473000

复杂性肾结石是常见泌尿外科疾病，多以肾切开、体外震波碎石治疗为主，近年随临床微创技术发展与完善，经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在本病中应用逐渐广泛，能有效清除肾结石，恢复肾功能，防止结石复发[1]。PCNL术中常用体位为俯卧位，在该体位下穿刺具有路径短、操作空间大、术中出血量少等优点，但随手术时间延长，极易升高腹内压，引起生命体征变化，增加手术风险[2]。手术体位摆放是手术室护理重要技能操作，而患者手术体位安全舒适是手术室安全质量管理目标之一，改进复杂性肾结石患者PCNL术中体位势在必行。在医护一体化实践中，本文尝试将分腿式平卧位应用于复杂性肾结石PCNL中，并与俯卧位进行对比，旨在分析其对体位相关并发症、生命体征、护理满意度等指标影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年8月我院103例复杂性肾结石患者，按照入院顺序分为对照组(n=51)和研究组(n=52)。研究组男30例，女22例；年龄41～80岁，平均年龄(62.58±7.74)岁；结石位置：左侧27例，右侧25例；结石类型：多发性肾结石14例，肾铸造性结石17例，巨大结石10例，鹿角形结石11例。对照组男27例，女24例；年龄42～80岁，平均年龄(60.84±8.86)岁；结石位置：左侧25例，右侧26例；结石类型：多发性肾结石16例，肾铸造性结石19例，巨大结石8例，鹿角形结石8例。2组一般资料(结石位置、年龄、结石类型、性别)均衡可比(P>0.05)，且研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：符合复杂性肾结石诊断标准[3]，经CT、B超等影像学检查确诊；均为单侧结石；手术指征明确；患者家属知情并签署知情同意书。(2)排除标准：过度肥胖；严重贫血；凝血机制障碍；严重并发症；肝、心等脏器器质性病变；近期接受重大手术治疗；病历资料不完整。

1.3 方法 2组均行PCNL，按照常规步骤施行手术，术后给予止痛、抗感染、纠正酸碱及水电解质失衡等基础治疗。

1.3.1 研究组采取分腿式平卧位，具体步骤如下：(1)术前1d，责任护士进行访视，借助IPAD展开PPT、视频等多形式宣教，重点介绍手术体位摆放相关知识，取得患者配合；(2)手术当日，由麻醉医师及巡回护士建立上肢动脉及静脉通道，以双腔气管导管行全麻；(3)麻醉前，协助患者平卧于手术床上，头枕硅胶头圈，臀部平行于手术床背板下缘，巡回护士适当摇高手术床背板30°，骶尾部垫软垫，使用压疮预防贴；根据手术要求制作U型支手板，用魔术贴捆绑在普通支手板上，与患者肢体接触的内外面均衬以0.5cm软垫，固定双侧上肢；医护人员共同协助患者分开两侧大腿并外展，健侧下肢用腿架保持髋关节外展、曲髋、屈膝，垫高患侧下肢，外展15°～25°，健侧腰下垫软垫，使患侧腰部抬高10～20cm，足跟部放置胶垫保护，布单覆盖双小腿及大腿1/3，约束带约束患者踝、膝关节上约2cm处，两腿之间夹角为70°～90°；每隔30min按摩1次受压部位，减少褥疮发生；(4)体位摆放完成后，询问患者舒适度，根据其反馈适当调整姿势，施行手术。

1.3.2 对照组采取俯卧位，医务人员协助患者取俯卧位，双臂自然屈曲置于头两侧托举板，头置于软枕上，偏向一侧，双小腿及腰部垫软垫，腰部抬高约15cm。

1.4 观察指标 (1)2组手术时间、住院时间、结石取净率、体位摆放时间。(2)2组摆放前1min、摆放后1min、术毕平卧5min舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)。应用徐州明正医疗设备有限公司生产XL-998A心电监护仪进行监测。(3)2组体位相关并发症，包含皮肤压红、肌肉酸痛、压力性损伤、体位性低血压等。(4)2组护理满意度。采用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)评估，分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意5个等级，将非常满意及满意纳入总满意度。

2 结果

2.1 围术期指标 研究组体位摆放时间短于对照组(P<0.05)，2组手术时间、住院时间、结石取净率比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标对比

2.2 生命体征 摆放前1min、摆放后1min、术毕平卧5min 2组HR比较，无显著差异(P>0.05)，摆放后1min、术毕平卧5min研究组DBP、SBP高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组生命体征对比

2.3 体位相关并发症 研究组体位相关并发症总发生率低于对照组(χ2=5.580,P=0.018<0.05)。见表3。

表3 2组体位相关并发症对比[ n(%)]

2.4 护理满意度 研究组护理总满意度高于对照组(χ2=5.444，P=0.020<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度对比[ n(%)]

3 讨论

目前，PCNL是治疗复杂性肾结石的重要手段，具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，临床认可度高[4-5]。俯卧位是PCNL的标准体位，俯卧位下进行碎石区域穿刺，能充分显露术野，保证手术顺利进行，但近年研究发现该体位存在以下局限性：(1)需先取截石位逆行插导尿管，再调整为俯卧位，延长手术时间同时，增加医务人员工作量；(2)反复更换或搬动体位会影响呼吸、循环系统稳定性，增加心肺功能低下患者手术风险；(3)胸腹受压会限制肺部舒张，引起通气不足，增加下腔静脉回流阻力，降低血压、血氧饱和度，影响呼吸、循环功能，加以俯卧位时患者面部朝下，不利于麻醉监测，极易诱发血压降低、呼吸道梗阻等并发症[6-7]。

鉴于俯卧位在PCNL中局限性，越来越多学者尝试以平卧位、侧斜卧位、分腿式平卧位进行PCNL治疗，本文中主要采取分腿式平卧位，与俯卧位相比具有以下几方面优势：(1)术中无须调整体位，简化手术步骤同时，缩短手术时间；(2)清醒状态下安置体位，不仅能节省医务人员时间及体力，还能缩短体位摆放时间，减少过度牵拉、受压所致神经损伤，提高患者舒适度；(3)不会压迫胸廓、膈肌，对呼吸、血液循环影响较小；(4)U型支手板采用弧形设计，符合人体解剖及人体力学原理应用，能妥善固定双上肢，避免约束带固定不牢引起的双上肢滑脱及约束带固定牢固引起的皮肤压红、压疮等；(5)在受压部位如踝、膝关节、腰部采取保护措施，有助于缓冲压力，促进受压部位血液循环，减少皮肤压红、压力性损伤等并发症[8]。本文结果显示，研究组仅出现1例肌肉酸痛，发生率为1.92%，明显低于对照组，说明分腿式平卧位有利于降低复杂性肾结石患者体位相关并发症总发生率，缩短体位摆放时间。既往研究表明，体位改变所致血流动力学变化多于体位变动后1～3min内趋于平稳[9-10]。而本文摆放后1min 2组DBP、SBP均低于摆放前1min，与上述研究观点存在一定出入，这可能与纳入对象、体位不同有关，同时说明无论是何种体位均会对复杂性肾结石PCNL术中血压带来一定负面影响。同时发现摆放后1min研究组DBP、SBP高于对照组(P<0.05)，提示分腿式平卧位对复杂性肾结石术中血压影响较小，考虑原因与该体位不会压迫胸廓、膈肌有关。术毕平卧5min 2组DBP、SBP趋于摆放前1min，特别是研究组，说明分腿式平卧位所致生命体征改变均为一过性，并未产生长期影响。此外，本文中，研究组护理总满意度高于对照组(P<0.05)，提示分腿式平卧位可提高复杂性肾结石患者护理满意度，营造和谐护患关系。

综上可知，分腿式平卧位应用于复杂性肾结石患者手术室体位护理，可缩短体位摆放时间，减少体位相关并发症，提高护理满意度，且对生命体征影响较小。