改良经腹膜外腹腔镜全筋膜内根治性前列腺切除术对前列腺癌患者的影响

付 伟

佳木斯大学宏大医院泌尿外科，黑龙江省佳木斯市 154002

前列腺癌根治性切除在诊断早中期前列腺癌中的意义已获得普遍肯定，但患者在延长生活时间的同时常常要忍受术后并发症造成的疼痛和麻烦，如尿失禁、勃起功能不全等，其中对患者生活中质量影响较大的为尿失禁[1]。由于患者对术后生存品质需求的日益增加，癌症防治目标不仅仅是增加存活时间，同时也应该改善生活品质[2]。有研究[3]表明传统或者机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术中，能够最大限度保留筋膜内(间)血管神经束，显著改善术后早期尿路控制与勃起功能，该术式现已广泛应用于临床。本文探究改良经腹膜外腹腔镜全筋膜内根治性前列腺切除术对患者术后早期控尿和勃起功能恢复及对PSA水平的影响，以期为临床提供治疗参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2021年3月本院诊治的前列腺癌患者98例，按手术方法不同分为对照组(46例)和研究组(52例)。研究组年龄41～65岁，平均年龄(49.27±7.85)岁；体质量指数(BMI)22～28，平均BMI 25.61±3.23。对照组年龄40～63岁，平均年龄(48.65±7.76)岁；BMI 23～27，平均BMI 25.84±3.15。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，组间可比。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①确诊为前列腺癌；②Gleason评分在7分(含7分)以上；③PSA水平<10ng/ml；④术前患者勃起功能均正常；⑤无病灶转移；⑥患者均签署知情同意。(2)排除标准：①非首次行前列腺手术；②伴严重心、肝、肾等疾病；③其他无法手术相关疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用筋膜间保留神经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术。对患者实施麻醉，通过腹腔镜Trocar在患者腹腔进行手术切缝(脐下1、2cm的腹直肌两侧各1个及右髂前上棘内侧2cm处)，首先切割患者的前列腺表面油脂、疏松的结缔组织以及盆底筋层等，游离患者肛提肌腱并离断耻骨，前列腺细胞韧带层切断后复合并缝扎于阴茎背深静脉，然后将患者的膀胱颈部切割后，先剥离前列腺细胞及膀胱颈部的皮肤黏膜，并游离于精索，同时离断输精管，切割患者Denonvilliers筋膜后层，钝性剥离于近前列腺尖的部位，游离前列腺细胞及神经血管束，使尿管断开，在吻合患者尿管膀胱的功能之前将前列腺标本抽出，试块引流管断后将Trocar抽出，缝合切口。

1.3.2 研究组行改良经腹膜外腹腔镜全筋膜内根治性前列腺切除术：麻醉方式和术后切缝的部位同对照组患者一样，离断膀胱尿道颈部操作同对照组，避免对膀胱尿道颈口造成损伤，将双侧输精管予以离断，游离于双侧精囊腺，以保护Denonilliers筋膜完整。在双侧前列腺包层与筋层之间钝性剥离前列腺组织后，于约3点9点位置切开前列腺筋层至尖部，双侧血管神经束予以保留，4-0可吸收线缝合止血。彻底游离前列腺背斜至双侧后，紧贴前列腺腹侧表面离断DVC及前列腺尖部，用剪切机紧贴前列腺尖部锐性离断尿管，留有适当长度功能尿管，全部摘除前列腺和精包腺。切除后检查有无直肠损伤。吻合时尿道和膀胱颈之间均使用长度约25cm的2-0单股5/8弧UR-6缝线单针连接吻合，后唇缝合后更换为F20普通双腔气囊尿管。经尿管灌注200ml生理盐水检查吻合口漏情况，无漏尿后尿管气囊注水15ml。在吻合尿管和膀胱颈后，将两侧前列腺筋膜、耻骨膀胱/前列腺韧带以及DVC与膀胱颈前壁用3-0倒刺线连续缝合，以解剖性重建前悬吊系统。两组均常规留置的盆腔引流管，术后常规避免影响治疗。

1.4 观察指标 (1)比较两组围术期一般指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流时间、PSA水平。(2)控尿功能：轻度尿失禁：2～3块尿垫/d，重度尿失禁：>3块尿垫/d。(3)勃起功能：依据男性健康问卷进行评估，正常得分为≥22分。(4)并发症：观察术后尿路感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组等围术期一般指标比较均无显著差异(均P>0.05)。如表1所示。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组PSA水平比较 术前、术后3个月，两组间PSA比较无显著差异(P>0.05)；术后3个月两组PSA水平均较术前显著降低(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组PSA水平比较

2.3 两组控尿和勃起功能比较 术后3个月、6个月，研究组控尿功能和勃起功能正常占比均显著高于对照组(P<0.05)。如表3所示。

表3 两组控尿和勃起功能比较[ n(%)]

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组发生尿路感染1例，发生率为1.92%，对照组发生2例，发生率为4.35%，均经对症处理好转；治疗期间，两组血、尿、肝肾功能检查显示均无异常。

3 讨论

前列腺癌在全世界范畴内处于新发生癌症的第2位，在中国发生率有逐渐增加趋势[4-5]。国内前列腺癌治疗多采用根治性切除术式，但是，术后易并发尿失禁，并且性功能障碍也是常见术后常见并发症[6]。随着医学技术进步、医疗观念更新发展以及患者对术后生命质量问题的关注，不论何种术式，手术目标不再仅仅是达到肿瘤控制效果，还要维持术后尿路控制和性功能，从而提高术后生活质量，维持完整的社会功能[7]。

筋膜内根治性前列腺切除术主要基于前列腺局部解剖，能最大限度地避免前列腺周围组织损伤，尽可能地保留周遭尿路控制有关结构，可显著降低术后尿失禁的发生率[8]。在肿瘤完全切除的情况下，应尽量保留膀胱颈及尿道内括约肌，保留足够的功能性尿道长度，后保留Denonvilliers筋膜维持尿道后支撑结构的完整性，两侧前列腺囊与筋膜间游离，保持盆底筋膜的完整性，避免提肛肌等盆底肌的损伤。同时，筋膜间的游离能最大限度地避免双侧血管损伤，并保障神经束[9]。本研究在此术式的基础上做了一些改进，获得了显著效果，可明显提高患者术后早期控尿率，促进勃起功能恢复。

本文中，术后3个月、6个月，研究组控尿功能和勃起功能正常占比均显著高于对照组(P<0.05)，提示该术式对控尿和勃起功能恢复上有显著优势。猜测其可能原因为与术中操作的改进有关。当手术进行止血操作或者尿道周围组织解剖重建操作时，可以应用可吸收缝线进行止血操作，而不采用电凝或超声刀，主要出于避免神经与肌肉组织出现热损伤考虑；将前列腺包膜与筋膜予以钝性分离，尽量减少对血管和神经束的损伤；当尖端分离时，也需要将尿道周围肌肉组织钝性分离开，从而功能性尿道能够较好保留，尿道周围肌肉组织损伤也能够尽可能地减轻；对前悬吊系统实施解剖重建，尿道周围组织在此情况下也能够得到最大限度恢复[10]。本文结果显示，两组术后均无严重并发症发生，提示安全性较好。经分析与二者操作手法相对温和，患者耐受性较好有关。

综上所述，改良经腹膜外腹腔镜全筋膜内根治性前列腺切除术治疗前列腺癌可显著改善PSA水平，对控尿和勃起功能恢复上有显著优势，且安全可靠，并具有较高安全性。然而，本研究仍存有局限性，主要在于研究样本单中心且样本量偏少，未观察患者术后远期预后，后续还有待开展多中心、大样本、长期随访的深入研究。