围手术期快速康复外科管理在甲状腺癌根治术患者中的应用效果

马铁治，陈雁平，蔡钧智

郑州人民医院普外科，郑州 450000

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指以加快手术患者术后康复进程、减少术后并发症、提高康复质量为目标的一组涉及多学科、多技术的围手术期综合干预措施[1-3]。FTS以患者为中心，以全面提高医疗服务质量、尽量减轻患者痛苦为主要目的[4-5]。近年来，FTS在中国开始逐步于外科临床中推广，并取得了一定成果[6]。甲状腺癌是内分泌系统中常见的一种恶性肿瘤，其发病率呈逐渐上升趋势[7-8]。目前甲状腺癌以外科根治术为首选治疗方案，但由于甲状腺的生理解剖位置靠近喉部，患者术后易出现声音嘶哑症状，甚至可能发生喉返神经损伤等并发症，而且甲状腺为人体重要腺体，可分泌具有诸多生物学功能的甲状腺激素，术后患者在甲状腺激素分泌水平异常改变的状态下易发生诸多功能改变，从而对患者的术后康复产生不良影响。为辅助提高甲状腺癌根治术患者的术后康复水平，加快康复进程，郑州人民医院将FTS理论应用于甲状腺癌根治术患者的围手术期管理中。本研究探讨围手术期FTS管理在甲状腺癌根治术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月于郑州人民医院接受甲状腺癌根治术的甲状腺癌患者。纳入标准：①符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[9]中甲状腺癌的诊断标准，经手术病理检查确诊为甲状腺癌；②首次接受甲状腺癌根治术；③临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并慢性疼痛、免疫功能异常；③接受过放化疗；④合并精神疾病；⑤具有酗酒史、吸毒史、疼痛阈值异常、镇痛镇静类药物长期应用史；⑥具有严重不遵医行为。依据纳入和排除标准，本研究共纳入102例患者。根据围手术期管理方式的不同将患者分为常规组（n=51，常规管理）和FTS组（n=51，FTS管理）。常规组中，男18例，女33例；年龄35～64岁，平均（48.89±8.62）岁；全日制受教育时间6～18年，平均（15.96±3.78）年。FTS组中，男19例，女32例；年龄34～65岁，平均（49.07±8.96）岁；全日制受教育时间8～19年，平均（15.87±3.96）年。两组患者的性别、年龄、全日制受教育时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 管理方法

1.2.1 常规组 常规组患者围手术期给予常规管理，包括常规入院指导和术前指导。术前12 h禁食，术前6 h禁饮，术中给予常规管理，术中不限制总补液量。术后视患者情况给予常规镇痛处理，术后72 h开始进行常规锻炼，出院前给予常规院外指导。

1.2.2 FTS组 FTS组患者围手术期给予FTS管理。具体措施：①给予专项宣传教育，组建FTS小组，由郑州人民医院普外科护士长担任小组组长，小组成员包括临床医师、麻醉医师、全体护理人员、法律顾问、精神科医师等；向患者及家属说明FTS管理的意义及其与常规管理的主要区别，获得患者及家属支持。②心理与生理干预，对患者进行心理状态评估，根据心理状态评估结果给予心理干预；向患者详细讲解并示范术前准备事项，合并安排术前各项检查时间，并说明检查前的准备方法；详细了解患者日常习惯，并予以指导，以便术前帮助患者将身体调整至最佳状态；通过提问了解患者的掌握程度，对于未能掌握、理解的部分根据患者的理解能力进行耐心沟通、重复讲解。③手术体位指导，于术前1天指导患者进行颈部过伸位训练，共3次，第1次训练维持体位10 min，第2次维持体位20 min，第3次维持体位30 min；了解患者颈部疾病史并向手术室备案，于术中给予软垫保护。④饮食方案，术前2 h由主管医师、麻醉医师进行评估，无特殊问题的情况下口服能量合剂200 ml，于术前2 h禁饮。⑤睡眠管理，术前1天晚9点后尽量为患者创造绝对安静的环境，对入睡困难的患者给予香熏、泡脚等干预措施促进其入睡；必要时可遵医嘱给予药物。⑥排便练习，术前1天指导患者练习床上排便，依据FTS理论，术中不进行插尿管处理。⑦术中管理，术中输液总量控制在1000 ml以内，输注的液体加温至35℃左右，对于体重指数＜18 kg/m2、特别怕冷的患者给予保温管理。⑧术后管理，术后完全清醒且生命体征平稳的患者早期给予枕头；术后6 h如果患者无消化系统问题可恢复进少量流食，术后8 h根据患者情况可恢复进半流食；加强术后巡护，观察引流液颜色并指导患者自我观察；术后患者完全清醒后即刻给予翻身及床上活动练习，术后第1天开始下床活动，第2天指导患者开展功能训练；给予下肢深静脉血栓风险评估，高危患者遵医嘱给予预防性用药。⑨术后监测，术后第1天清晨采集患者空腹静脉血，监测甲状旁腺激素、血清钙等相关指标，依据监测结果补充葡萄糖酸钙；术后给予疼痛专项管理，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]评估患者的疼痛程度并给予镇痛处理。⑩院外指导，详细讲解复查时间、注意事项等，建立院外联络机制。

1.3 观察指标及检测方法

①比较两组患者的术中和术后指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后首次功能训练时间、术后24 h VAS评分、住院时间。②比较术前、术后24 h两组患者的甲状腺功能指标，包括三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平。比较术前、术后24 h两组患者的炎性反应指标，包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。于术前、术后24 h采集全部患者的静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，离心半径为12 cm，采用荧光免疫分析法检测甲状腺功能指标，采用酶联免疫吸附试验检测炎性反应指标。③比较术前、术后7天两组患者的癌因性疲乏情况，采用癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[11]进行评估，该量表包括躯体、情感、认知3个维度，各维度评分依次为 0～28分、0～16分、0～16分，总分为0～60分，评分越高表明患者的癌因性疲乏程度越严重。④出院前统计两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中和术后指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；FTS组患者术后引流量明显少于常规组，术后首次进食时间、首次下床活动时间、首次功能训练时间及住院时间均明显短于常规组，术后24 h VAS评分明显低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 1）

表1 两组患者术中和术后指标的比较

2.2 甲状腺功能指标的比较

术前，两组患者的T3、T4、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的 T3、T4、FT3、FT4水平均低于本组术前，FTS 组患者的 T3、T4、FT3、FT4水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者甲状腺功能指标的比较

2.3 炎性反应指标的比较

术前，两组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本组术前，FTS组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较

2.4 癌因性疲乏的比较

术前，两组患者CFS量表各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7天，两组患者CFS量表各维度评分及总分均低于本组术前，FTS组患者CFS量表各维度评分及总分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者CFS量表评分的比较

2.5 术后并发症发生情况的比较

FTS组患者的术后并发症总发生率为11.76%（6/51），明显低于常规组患者的33.33%（17/51），差异有统计学意义（χ2=6.793，P=0.009）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

甲状腺癌约占全部恶性肿瘤的1%，是临床常见的一种头颈部恶性肿瘤[12-13]。全球范围内甲状腺癌的发病率呈升高趋势[14-15]。甲状腺癌根治术是甲状腺癌的主要治疗方式。由于甲状腺的生理解剖位置邻近喉部，神经及血管分布较丰富，导致患者术后易出现声音嘶哑甚至是喉返神经损伤，从而导致患者的康复水平下降[16-18]。FTS理论通过总结临床经验以科学的方法促进患者术后康复、提高术后康复水平[19]。FTS理念已经在诸多疾病的外科治疗中广泛应用，并取得了一定成果。

本研究中的FTS组患者围手术期采用FTS管理，于患者入院后向患者及家属进行FTS措施与优势的专项宣传，增强了患者的配合度。术前对患者进行手术体位训练，术后进行排便训练，帮助患者提前适应术后变化，从而加快患者术后适应进程，减轻患者术后炎性反应程度。总结以往临床经验，由主管医师与麻醉医师共同评估后缩短了术前禁饮食时间，在确保手术安全的前提下，减轻了患者术后胃肠系统的应激反应程度，有利于患者术后胃肠功能恢复，补充营养能够辅助改善患者的营养状态，从而提高患者的术后免疫功能，有利于减轻患者的术后炎性反应，促进患者术后康复。甲状腺能够分泌多种甲状腺激素，术前患者处于疾病状态，术后因手术切除可出现多种甲状腺激素水平的异常改变，导致患者易发生情绪波动。通过心理干预能够缓解患者情绪过度波动。通过术后尽早给予枕头可提高患者的舒适度，缓解负性情绪。疼痛是诱发术后相关应激反应的重要因素，但过度应用镇痛类药物亦可增加不良反应，FTS组采用VAS评估患者的疼痛程度，并针对性地给予相应处理，能够提高镇痛效果及安全性。甲状旁腺功能低下是甲状腺癌根治术后的常见并发症，术后给予专项监测有助于尽早发现甲状旁腺功能低下并给予相应处理。观察引流液有助于及时发现乳糜漏、淋巴漏等并发症，为患者术后康复提供良好保障。术后早期进行康复训练能够预防患者术后颈部功能下降，预防粘连、淋巴回流受阻等并发症，对于减轻术后炎性反应具有重要作用。通过早期恢复饮食、术中管理、术后加强巡护、自我护理能力培训以及术后早期功能训练等一系列措施能够减少术后一过性甲状旁腺功能低下的发生风险或减轻其程度。本研究结果显示，FTS组患者术后引流量明显少于常规组，术后首次进食时间、首次下床活动时间、首次功能训练时间及住院时间均明显短于常规组，术后24 h VAS评分明显低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示FTS管理能够缩短甲状腺癌患者的术后康复进程，这一结果与毕莹等[20]研究结论相符。术后24 h，FTS组患者的T3、T4、FT3、FT4水平均明显低于常规组（P＜0.01），提示FTS管理能够改善甲状腺癌患者术后甲状腺功能指标。术后24 h，FTS组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于常规组（P＜0.05），提示FTS管理能够有效减轻甲状腺癌患者术后炎性反应程度，术中不进行插尿管处理，对于减少术后泌尿系统感染具有积极作用，同时炎性反应减轻对于促进患者术后康复具有重要作用。术后7天，FTS组患者CFS量表各维度评分及总分均明显低于常规组（P＜0.01），提示FTS管理能够促进甲状腺癌患者术后康复，有利于尽早改善患者的癌因性疲乏，对于提高患者的术后生活质量具有积极作用。FTS组患者术后并发症总发生率明显低于常规组（P＜0.01），提示FTS管理可减少甲状腺癌根治术患者术后并发症。综上所述，围手术期FTS管理能够缩短甲状腺癌根治术患者的术后康复进程，减轻术后疼痛与炎性反应，改善甲状腺功能及癌因性疲乏，降低并发症发生率。