腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术治疗低位直肠癌的临床疗效及安全性

蔡玉磊，凡梦琦，郭灿

商丘市立医院普外科，河南 商丘 476000

直肠癌属于恶性肿瘤，源发于直肠黏膜上皮组织，早期无明显特殊症状，但后期患者会出现排便不规律、大便异常等症状[1]。中国直肠癌的发病率较高，40～80岁为高发年龄段，且男性发病率高于女性。直肠癌因位置相对较低，临床医师通过指诊及结肠镜便能判断，同时直肠癌深入到盆腔部位，由于复杂的消化道结构而难以根治，对于手术时肛门及其功能的保留存在异议[2-3]。研究表明，腹腔镜具有微创优势，手术过程中能够放大视野，术者能够更好地完成直肠癌根治性手术，临床效果并不亚于开腹手术[4]。鉴于此，本研究探讨腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术治疗低位直肠癌的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月商丘市立医院收治的低位直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①符合低位直肠癌的诊断标准[5]，经病理检查确诊为低位直肠癌；②具有强烈的保肛意愿。排除标准：①合并精神疾病；②哺乳期女性；③年龄≥90岁。依据纳入和排除标准，本研究共纳入123例患者，所有患者经术前辅助检查排除远处转移，经相关影像学检查明确肿瘤直径＜3 cm。根据治疗方式的不同将患者分为A组（n=59）和B组（n=64），A组患者进行腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术，B组患者进行直肠癌低位前切术。A组中，男39例，女20例；年龄47～64岁，平均（57.32±6.98）岁；肿瘤直径1.37～4.99 cm，平均（2.82±0.64）cm；直肠癌下缘距离肛缘4～10 cm，平均（5.36±0.59）cm。B组中，男38例，女26例；年龄48～65岁，平均（56.84±7.55）岁；肿瘤直径1.39～5.12 cm，平均（2.83±0.77）cm；直肠癌下缘距离肛缘6～10 cm，平均（5.29±0.62）cm。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

A组患者在全身麻醉后，采用超声刀进行腹腔内间隙结缔组织、小血管锐性解剖。步骤如下：①应用腹腔镜探查腹腔内脏器状况，在距离肿瘤10 cm处对肠管进行结扎。②切断肠系膜下动脉根部血管，清扫根部淋巴结。③依据腹腔镜下全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则对肛内直肠远端进行离断。④肠管切断后，包裹肿瘤段肠管，然后拖出肛管，切除直肠下切缘，送病理检查。⑤在距离肿瘤10 cm处切断近端肠管，使用扩肛器，采用荷包缝合法对直肠进行缝合，结扎荷包线，收紧吻合器。⑥应用大量蒸馏水及5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）溶液冲洗远端肠管。⑦采用充气试验检查吻合口瘘情况，若出现吻合口血供欠佳或张力异常情况，于盆腔最低处放置引流管。

B组患者首先分离直肠、乙状结肠左侧系膜，再进行右侧分离，于腹膜反折。分离后方骶前间隙，游离末端直肠。手术标准与A组相同。保肛手术吻合肠段时采用荷包关闭器及吻合器或双吻合器。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术情况，包括手术时间、住院时间、止痛时间及肠道功能恢复时间。②比较两组患者的术后排便功能。优：排便次数为每天1次；良：排便次数为每天2次；中：排便次数为每天3～4次；差：每天排便次数＞4次。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③比较手术前后两组患者的白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④比较两组患者的术后并发症发生情况，术后随访6个月，记录患者的局部复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

A组患者的手术时间、住院时间、止痛时间及肠道功能恢复时间均明显短于B组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术情况的比较

2.2 术后排便功能的比较

术后，A组患者的排便功能优良率为72.88%（43/59），高于B组患者的53.12%（34/64），差异有统计学意义（χ2=5.118，P=0.024）。（表2）

表2 两组患者的术后排便功能[n（%）]

2.3 炎性因子水平的比较

术前，两组患者的WBC、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24、48 h，两组患者的WBC、CRP及IL-6水平均高于本组术前，且A组患者的WBC、CRP及IL-6水平均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性因子水平的比较

2.4 并发症发生情况及局部复发情况的比较

两组患者吻合口出血、吻合口瘘的发生率及术后6个月局部复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况及局部复发情况[n（%）]

3 讨论

直肠癌的发病因素较多，大多数直肠癌由腺瘤性息肉发展而来，其发病与个人饮食状况密切相关，如高脂高蛋白饮食、缺乏维生素等[6]。直肠癌的症状与病灶进展及侵犯位置密切相关，若发生转移则可能引起多器官功能障碍，因此直肠癌患者需要及时进行治疗，腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术是较好的治疗直肠癌的方法[7-8]。直肠癌保肛手术能够满足患者的生理及心理需求，有效提高了患者的生活质量，为直肠癌手术患者保留肛门成为研究热点[9-10]。目前医疗技术不断进步，临床中直肠癌保肛手术的手术指征越来越宽，无明显禁忌证的低位直肠癌患者均可进行腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术[11-12]。资料显示，中国直肠癌患者的癌变部位通常处于较低的位置，且部分男性患者骨盆狭小及过度肥胖更是增加了手术难度，同时加大了术后恢复难度[13]。腹腔镜下手术治疗直肠癌是将先进的传感技术应用于外科领域中，诊疗的准确性大大提高。腹腔镜手术器械可以实现微小创口，避免了开腹手术创口大的缺点[14-15]。本研究结果显示，A组患者的手术时间、住院时间、止痛时间及肠道功能恢复时间均明显短于B组（P＜0.01）；手术后，A组患者的排便功能优良率高于B组（P＜0.05）。表明腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术能够缩短患者的手术时间及住院时间，肠道功能的恢复效果更好，止痛时间更短，患者的排便功能得到了明显提高，分析其原因为腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术能够使病灶暴露得更充分，避免手术中的多余步骤。

腹腔镜下手术治疗直肠癌时，术者在离断组织和清扫淋巴结时能够对肠道情况做出及时反应和处理。金晶等[16]研究认为腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术的最大特点在于创伤小且恢复快，术后肛门功能满意，不需进行回肠预防性造瘘，疗效确切，作为低位直肠癌保肛手术的一种备选术式值得借鉴。本研究结果显示，两组患者吻合口出血、吻合口瘘的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术的安全性较高，手术风险较小。WBC、CRP及IL-6水平能够反映机体的炎性反应程度，检测患者术后不同时间WBC、CRP及IL-6水平有助于评估机体的炎性反应水平。本研究结果还显示，术后24、48 h，A组患者的WBC、CRP及IL-6水平均明显低于B组（P＜0.01），表明腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术能够降低患者的术后炎性反应。提示腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术在降低炎性反应方面具有积极作用。此外，本研究对患者进行6个月随访，结果显示，腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术治疗低位直肠癌患者未出现局部复发，证实了采用这种方法治疗后患者具有较好的预后。

综上所述，腹腔镜下经肛门拖出式吻合保肛术治疗低位直肠癌的临床疗效显著，能够改善患者的排便功能，降低炎性反应且安全性较高。