外固定架与负压封闭引流后植皮在胫腓骨骨折中应用

任 胜， 吴 磊， 马志国， 费正奇， 刘文状， 夏军军

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院烧伤整形外科，银川 750004； 2.中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院骨科，银川 750004）

胫腓骨开放性骨折伴皮肤缺损在临床中一般多见于暴力损伤，该病致残率高、易污染，因高能量暴力造成的损伤合并皮肤、软组织、血管和神经的损伤也严重，若治疗不当易造成骨外露、骨不连甚至坏死，需临床尽快进行一系列有效治疗。传统方法是一期清创后行骨折外固定，术后持续间断外科换药、清创，待创面新鲜肉芽组织生长后行二期自体皮植皮或皮瓣手术。目前，清创后外固定架与负压封闭引流治疗（VSD）后自体植皮在胫腓骨开放性骨折伴皮肤缺损中的临床应用也越来越多见，并且越来越常态化。收集2012 年2 月至2017 年12 月中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院42 例病例，对上述两种方法进行了对比分析研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究患者共42 例，其中男性34 例，女性8例，年龄21～58 岁，平均年龄36.5 岁。致伤原因：坠落伤8 例，机器绞伤5 例，交通伤25 例，爆炸伤及其他伤原因4 例。皮肤软组织缺损面积5 cm×4 cm～20 cm×12 cm，部分创面严重污染，甚至无血运。骨外露面积1 cm×0.5 cm～6 cm×2 cm，开放性骨折伴皮肤、软组织损伤程度按Gustilo 分型：Ⅱ型10 例，ⅢA 型20 例，ⅢB 型10 例，ⅢC 型2例。随机分为对照组和研究组，每组21 例。研究组：清创后外固定架持续VSD 治疗，待创面生长新鲜后二期游离皮片植皮或皮瓣治疗。对照组：清创后外固定架持续间断人工换药，待创面新鲜后同研究组二期游离皮片植皮或皮瓣治疗。两组患者均有明确外伤史，均为开放性骨折且Gustilo分型为Ⅱ型或Ⅲ型。两组患者年龄、性别、骨折分型差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

表1 两组患者性别、年龄及骨折分型情况

1.2 术前检查及准备

患者入院后积极完善相关检查，排除是否合并头、胸、腹等器官损伤，积极处理危及生命的创伤性休克、低血容量性休克等严重并发症。常规肌肉注射破伤风抗毒素1 500 IU，抗生素抗感染治疗，查无明显手术禁忌证后积极手术，必要时备血，以防术中大出血至失血性休克可能。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组 1）采用全麻或腰硬联合麻醉方法，麻醉满意后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，将开放性骨折伴皮肤、软组织缺损的严重污染伤口严格彻底清创并剪除坏死的皮肤及组织。2）C 型臂X 线机透视下行骨折复位，对游离骨块行解剖复位后予以合适粗细克氏针固定（厦门大博医疗科技有限公司）。在骨折远、近端分别置入合适粗细自攻钉，依次连接外固定架（厦门大博医疗科技有限公司），顺行锁紧各部位锁钮，并随时根据C 型臂X 线机透视下骨折复位情况及时调整骨折力线，外固定架重建骨架序列。3）彻底清创后根据皮肤、软组织创面缺损大小情况将负压封闭引流的敷料修剪成合适形状、大小恰当敷料完整地覆盖在创面（确保创面与敷料接触全程无菌操作）。创面和敷料完整拼接后，再用生物半透膜严密覆盖，依次顺行连接负压装置（山东威高医疗器械有限公司）。再次确保创面和敷料完整拼接、开放负压后生物半透膜不漏气。4）负压封闭引流（负压维持在0.6 MPa），建议负压值上下不超过0.2 MPa，持续观察负压引流是否有效，如发现负压引流管堵塞，则需及时冲洗负压引流管确保畅通，创面行VSD 引流5 d 到1 周后确定创面无感染、肉芽生长新鲜、局部血运良好后行二期植皮、皮瓣移植、再次VSD 等治疗修复创面，见图1。

图1 外固定架与VSD 后植皮治疗胫腓骨骨折

1.3.2 对照组 患者麻醉、清创及骨折复位、外固定方法同研究组，平均每隔2 d 行创面换药，创面可予以10%氯化钠注射液浸泡敷料敷贴，抑制细菌生长同时促进新鲜肉芽生长，如有异常分泌物，可取分泌物送细菌培养，根据分泌物细菌培养回报结果对症敏感抗生素抗感染治疗。待创面新鲜、肉芽组织血运丰富后同研究组积极行自体皮移植或皮瓣移植术。两组患者在术后短期内除嘱患肢抬高、制动等专科护理外，还积极使用抗生素抗感染、补液、预防血栓、消肿等药物对症治疗。

1.4 术后观察指标及踝关节功能疗效判断标准[1]

观察两组患者术后15 个月骨折愈合时间、创面肉芽新鲜二期植皮时间、创面愈合时间。并对患者踝关节功能进行为期15 个月的随访。踝关节功能疗效判断标准为：优，患者关节功能良好，创面愈合，X 片提示骨折完全愈合，骨折断端对位对线好，行走无痛感；良，患肢短缩1 cm 以内，踝关节活动前后方向角度不超过10°，X 片提示骨折功能复位；差，患肢短缩＞1 cm，明显影响正常工作生活，X 片提示骨折对位对线差[2]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。组间采用t 检验，计数资料比例（%）表示，组间比较采用卡方检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗15 个月后骨折愈合时间、创面愈合时间、创面肉芽新鲜二期植皮或皮瓣时间比较

两组均无感染病例。研究组12 例行游离皮片植皮手术，7 例行皮瓣转移手术。对照组有2例伤口创缘皮肤继发坏死，并出现骨外露，予以高渗盐水（10%氯化钠注射液）敷料间断换药，未出现感染。其中1 例是骨折不愈合确定无感染后换用内固定（胫骨髓内钉）后骨折愈合。13 例行游离皮片植皮手术，8 例行皮瓣转移手术。研究组骨折愈合时间、创面肉芽新鲜二期植皮或皮瓣时间、创面愈合时间均低于对照组（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨折愈合时间、创面肉芽新鲜二期植皮时间、创面愈合时间比较（±s）

表2 两组患者骨折愈合时间、创面肉芽新鲜二期植皮时间、创面愈合时间比较（±s）

组别n骨折愈合时间/月创面愈合时间/d对照组 219.5±2.339.0±5.450.0±5.4研究组 218.0±1.57.5±1.214.0±3.2 t 值4.4952.4322.323 P 值0.0370.0300.016创面新鲜二期植皮时间/d

2.2 两组患者治疗15 个月踝关节功能疗效比较

研究组踝关节功能优良率为95.2%，对照组为66.7%，研究组高于对照组（χ2=6.315，P=0.029），见表3。

表3 两组患者踝关节功能比较［例（%）］

3 讨论

胫腓骨开放性骨折一般系高能量暴力损害，开放性骨折常伴严重伤口污染累及皮肤、软组织缺损，严重的还有血管、神经等损伤，若不积极有效治疗易导致骨不连、骨感染、骨外露、骨坏死[3]，甚至远端肢体缺血坏死需截肢的严重后果。传统的清创后外固定架联合普通换药治疗仅能维持骨折的稳定，后期人工换药烦琐，换药时增加暴露创面的频率，换药操作不当易增加创面感染的机会、造成继发损伤、加重骨质外露[4]等。本文研究组创面愈合时间低于对照组，相比清创后外固定架与VSD 治疗，传统的清创后外固定架联合普通换药治疗周期延长，患者痛苦程度加重，治疗费用增加。也有研究[5]报道，继发感染、血管损伤、骨髓炎、骨折不愈合等并发症严重影响多发伤患者的术后生活质量。相比开放性胫腓骨骨折清创外固定架术后人工换药，VSD 技术具有较快清除创面坏死组织[6]、减少炎症因子堆积[4]、改善创面缺氧状态、加快创面肉芽生长、降低创面感染概率、明显减小二期植皮或皮瓣手术创面范围等作用。本文研究组创面二期植皮或皮瓣手术时间和创面愈合时间均低于对照组。王翔等[7]报道，在多发伤伴GustiloⅢC 型开放性骨折中，应用VSD持续引流除了上述能明显降低创面感染、组织坏死等优势外，特别是能改善损伤部位循环及灌注条件，减轻缺血再灌注损伤，从而降低骨筋膜间隙综合征及其并发症产生的不良后续效应。特别是远端胫腓骨开放性骨折累及踝关节面的患者，经积极外骨定架与VSD 后自体植皮序贯治疗后，研究组踝关节功能优良率高于对照组，这与相关研究[8-9]结果一致。

Johson 等[10]提出，开放性骨折伴皮肤缺损急诊清创后简单处理，重点加强抗感染及创面肉芽长出后及时行植皮或皮瓣转移手术治疗，但我们支持个性化有效治疗[11]这个观点，不建议一期行植皮或皮瓣转移术恢复创面，因为暴力损伤后的开放性骨折创伤复杂、污染严重，一期行植皮或皮瓣转移术易发生术后感染[6]、缺血、坏死等可能。建议一期彻底清创、外固定架重建骨架序列，本组病例均无感染，可能与清创彻底及围手术期严格无菌操作有关。如合并骨外露，可钻孔于露出的骨质上，靠髓腔中的生长细胞因子生成肉芽组织[12]。本文研究组骨质外露病例，经局部钻孔，经VSD 积极治疗后，后期均有肉芽生长，为二期植皮或皮瓣转移存活提供了良好条件，且创面肉芽生长速度快于对照组，骨折愈合时间也短于对照组，这与相关研究[13-14]结果一致。本研究发现联合VSD 后有负压封闭引流敷料覆盖不完整、生物半透膜漏气、引流管不通畅等问题，建议术后严密监测引流管通畅情况及生物半透膜密闭性，一经发现要及时反复冲洗引流管确保其通畅，再次敷贴生物半透膜等，必要时更换引流管及引流瓶等VSD装置，确保VSD 引流管通畅[15]。

开放外伤引起的粉碎性骨折伴骨缺损的患者，此时不必解剖复位，只需功能复位即可[16]。谭家昌等[17]认为，GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折首选外固定架治疗，因为外固定架后良好的架空技术对VSD 贴附操作、二期自体植皮或皮瓣手术修复创面干扰小。文献[18-20]报道均支持开放性骨折的早期外固定架治疗。汪涛等[21]报道，单边外固定架治疗开放性骨折能降低感染、骨关节僵硬等并发症的发生率。本研究中对照组有1 例患者胫腓骨开放性骨折后行外固定架持续观察1年骨折完全不愈合，后期确定无感染后换用髓内钉固定后骨折逐渐愈合，分析该病例外固定后骨折不愈合原因：1）骨折端位于胫骨中下段，骨折后局部皮肤、软组织缺损创面大，血供差；2）外固定架术后纠正骨折的力线及骨折断端的稳定性均未达到100%；3）外固定时间跨度长，加上下肢应力负重效应，外固定架固定螺钉易出现松动、感染、螺钉周围骨质吸收等[22]。

在胫腓骨开放性骨折伴皮肤、软组织缺损治疗中应用清创后外固定架与VSD 治疗后自体植皮序惯治疗，除能稳定维持骨折外，可缩短创面二期植皮时间及骨折愈合时间，促进创面快速愈合，同时降低骨髓炎感染率，值得临床推广应用。