腹腔镜手术对早期宫颈癌患者应激指标、免疫指标及预后的影响

朱丹，郝婷

北京市顺义区妇幼保健院/北京儿童医院顺义妇儿医院妇科，北京 101300

宫颈癌是一种以接触性阴道出血为早期症状，以人乳头瘤病毒感染为发病机制的女性生殖系统恶性肿瘤，每年新增病例可高达13.15万例，占妇科恶性肿瘤的73%～93%，居妇科恶性肿瘤第二位，其发病率逐年升高且发病年龄呈年轻化趋势，严重威胁女性的生命健康[1-2]。目前，临床对可耐受试管插管麻醉、可实施人工气腹等无手术禁忌证的早期宫颈癌患者，建议手术治疗为首选方式。在宫颈癌治疗过程中，传统开腹手术需切除盆腔淋巴结、腹部及全子宫在内的组织器官，创伤大、应激反应强、术后恢复慢，因此对预后产生一定影响[3-4]。手术均存在机械性创伤，导致机体产生创伤应激，细胞因子发生变化，进而导致炎症反应，机体的病理及生理反应加剧，免疫功能下降，加之恶性肿瘤本身存在一定的免疫抑制，会诱发不同程度的并发症，影响复发率及死亡率，因此，创伤应激程度成为影响患者生活质量及预后的关键[5-6]。近年来，随着医疗技术的发展，宫颈癌的治疗逐渐由阴式手术、传统开腹手术转变为腹腔镜微创手术，可进一步保护患者的生殖功能及神经功能，同时减小创口，降低应激反应和并发症发生率。本研究探讨腹腔镜手术对早期宫颈癌患者应激指标、免疫指标及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2019年1月北京市顺义区妇幼保健院收治的宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：①经宫颈锥切标本病理检查确诊为宫颈癌；②入院前未接受相关治疗；③国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为ⅠA期；④无生育需求；⑤可耐受手术。排除标准：①经宫颈锥切组织学检查肿瘤浸润深度＞5 mm；②淋巴结转移；③合并凝血功能及免疫功能障碍；④合并严重心肝肾功能障碍；⑤合并其他恶性肿瘤。依据纳入和排除标准，本研究共纳入64例患者。根据治疗方式的不同将患者分为对照组和观察组，每组32例，对照组采用传统开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗。两组患者的年龄、肿瘤浸润深度、术中出血量、病理分型及FIGO分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者采用传统开腹手术治疗。对于ⅠA1期无脉管间隙浸润的患者，予以全身麻醉后，行筋膜外全子宫切除术，45岁以下女性保留卵巢并切除双侧输卵管。对于ⅠA1期合并脉管间隙浸润及ⅠA2期患者，行改良根治性子宫切除术（B型）+盆腔淋巴结清扫。游离输尿管，于输尿管交汇处结扎、切断子宫动脉，分离直肠阴道间隙及膀胱侧窝，靠近子宫切断骶韧带，于中段切断主韧带，切除上1/3阴道。

观察组患者采用腹腔镜手术治疗，全身麻醉后，患者呈头低脚高膀胱截石位，常规消毒、铺巾，将导尿管置入尿道，于脐部上缘做直径1 cm切口辅助探查，建立CO2人工气腹，探查过程中置入腹腔镜，手术前，需探查肿瘤组织是否存在侵袭性，探查部位主要包括宫旁组织及盆腔脏器，确定周围组织无浸润性侵犯后，方可实施手术，若存在浸润性侵犯，需重新制订手术治疗方案。术中不使用传统举宫器，于宫底浆肌层行U形缝合，通过钳夹、牵拉该处线结而上提或摆动子宫进行宫旁操作，手术范围与传统开腹手术相同，将阴道壁环形切开后，取出标本，彻底冲洗盆腔及阴道后缝合阴道切口。

1.3 观察指标

①比较两组患者的应激指标。分别于术前及术后1天采集两组患者的肘静脉血5 ml，2000 r/min离心20 min，取上层血清置于-80℃冰箱中待检。采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，试剂盒购自深圳子科生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。②比较两组患者的免疫指标。血样采集及处理方法同上，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞（CD4+、CD8+）水平，并计算CD4+/CD8+。③比较两组患者的并发症发生情况，主要包括肠梗阻、尿潴留、淋巴囊肿、切口感染。④比较两组患者术后1、2年复发率及死亡率。患者出院后进行电话及门诊随访，记录患者的复发及死亡情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应激指标的比较

术前，两组患者的 T NF-α、CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本组术前，观察组患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者应激指标的比较

2.2 免疫指标的比较

术前，两组患者的CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，CD8+水平均高于本组前，观察组患者的CD4+水平和CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为6.25%（2/32），低于对照组患者的28.12%（9/32），差异有统计学意义（χ2=5.379，P=0.020）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[ n（%）]

2.4 复发率及死亡率的比较

术后1年，两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年、2年，两组患者的死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后2年，观察组患者的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 术后两组患者复发及死亡情况的比较[ n（%）]

3 讨论

宫颈癌是一种常见的恶性肿瘤，以接触性出血、阴道流血、异常排液为主要临床症状，病灶多局限于子宫，好发于免疫力低、多产多孕、吸烟等女性群体，严重威胁女性健康。目前，临床中针对宫颈癌患者主要采用化疗、放疗、手术等方式进行治疗，针对不同阶段的患者采用不同的治疗方式，早期宫颈癌患者以手术治疗为主[7-9]。传统开腹手术治疗宫颈癌效果显著，术者可获得良好的手术视野，确保肿瘤组织充分暴露，有利于肿瘤细胞彻底清除，且手术过程中可针对突发状况予以及时处理，但由于其创伤性较大，易诱发并发症，不利于术后恢复，对预后产生不良影响[3-4，10]。随着医疗技术的不断发展与进步，针对妇科疾病及恶性肿瘤等，临床多予以腹腔镜手术治疗，腹腔镜手术以其微创性、创伤小、易恢复、并发症少等优势在临床多个领域均获得广泛应用。相关研究表明，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌效果显著，术中全程予以腹腔镜指导，可对腹腔内的具体情况予以全面探查，同时可留取标本，实施病理检查[11-12]。传统开腹手术与腹腔镜手术的治疗效果相似，但腹腔镜手术具有微创性，可减少对机体的损伤及刺激，利用腹腔镜可达到放大解剖部位的效果，使盆腔充分暴露，提高病灶的可识别性，确保病灶切除的精准性及有效性，且可有效控制出血量，降低手术牵拉对膀胱及周围组织的损伤，有利于促进术后康复[13-14]。

CRP和TNF-α均是反映机体应激反应的常见指标，在机体受到机械性刺激后，细胞因子水平异常改变，诱发炎症反应，影响机体的免疫功能，在TNF-α的诱导下，机体会大量分泌IL-6，对局部炎症反应的发生具有极大的促进作用[15]。本研究结果显示，术后观察组患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，与唐玲等[16]研究结果类似。说明腹腔镜手术治疗早期宫颈癌较传统开腹手术的创伤性刺激更低。分析原因如下：与传统开腹手术相比，腹腔镜手术过程中予以腹腔镜成像，可使术野得到有效放大，同时可提高清晰度，实施腹腔内全面探查，术者可通过腹腔镜对淋巴结、神经、血管走向予以清晰分辨，并对淋巴结予以彻底和精准切除，因此，其对机体产生的机械性刺激较小，机体的应激反应较弱，且能够进一步降低对免疫功能的影响，有助于术后康复[17]。本研究结果还显示，术后观察组患者的CD4+水平和CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+水平低于对照组，与徐洪阁等[18]研究结果类似。说明与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌可降低机体的免疫抑制，维持机体免疫功能。分析原因如下[19]：①与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可精准清扫淋巴结，改善肿瘤组织诱发的免疫抑制；②腹腔镜手术治疗过程中，可有效避免损伤周围神经组织，降低不必要损伤引发的炎症反应，使机体的免疫功能得到进一步维持；③腹腔镜手术还可减少免疫逃逸，从而降低疾病复发率。本研究结果显示，术后1年，两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年、2年，两组患者的死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2年，观察组患者的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果与查满平等[20]研究结果类似。说明与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的效果更佳，可有效降低复发率。分析原因如下：传统开腹手术及腹腔镜手术治疗早期宫颈癌均可彻底清除病灶，延长患者生存期，但开腹手术对机体产生较强的创伤刺激，使机体产生严重的免疫逃逸，其复发风险较大。本研究中，观察组患者的并发症总发生率低于对照组，与卫金线等[21]研究结果类似。说明与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的并发症发生率更低，安全性更高。分析原因如下：与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创性，创口感染的风险较低，手术过程中可有效避免对膀胱产生刺激，能够最大限度地保留盆腔自主神经，降低并发症发生率。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌可减轻患者的应激反应，改善免疫抑制状态，降低术后复发风险，且并发症发生率较低。