经尿道膀胱肿瘤电切术在早期非肌层浸润性膀胱癌中的应用效果及对患者预后的影响

刘华，李松鸽，张刘彦

郑州煤炭工业（集团）有限责任公司总医院1泌尿外科，2普外科，郑州 452370

膀胱癌是一种好发于男性的泌尿生殖系统恶性肿瘤，根据其是否浸润分为肌层浸润性膀胱癌及非肌层浸润性膀胱癌，其中非肌层浸润性膀胱癌占全部膀胱癌的70%～80%，可严重威胁患者的生命健康[1-2]。目前，临床中主要通过手术治疗非肌层浸润性膀胱癌，部分患者辅以灌注化疗以降低复发率[3]。开腹手术及经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要术式，且经尿道膀胱肿瘤电切术被认为是治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准，但有研究表明，经尿道膀胱肿瘤电切术极易造成膀胱穿孔、闭孔神经反射，严重影响患者的预后，且复发率较高，多需进行二次手术，影响患者的预后[4-6]。因此，为进一步研究经尿道膀胱肿瘤电切术的应用价值，本研究探讨经尿道膀胱肿瘤电切术在早期非肌层浸润性膀胱癌中的应用效果及对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年5月郑州煤炭工业（集团）有限责任公司总医院收治的早期非肌层浸润性膀胱癌患者。纳入标准：①经膀胱镜检、静脉肾盂造影诊断为膀胱癌；②病理学检查确诊为早期非肌层浸润性膀胱癌；③年龄≥18岁；④符合手术治疗指征；⑤临床分期为Ta～T1期。排除标准：①合并其他泌尿系统疾病；②发生肿瘤细胞转移；③合并心肝肾功能障碍；④合并凝血功能障碍；⑤存在尿道狭窄；⑥合并免疫功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入98例早期非肌层浸润性膀胱癌患者，依据治疗方法的不同分为观察组和对照组，每组49例，对照组患者给予开腹手术治疗，观察组患者给予经尿道膀胱肿瘤电切术治疗。两组患者性别、年龄和肿块数目等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者给予开腹手术治疗，患者全身麻醉后于下腹部做一手术切口，并对肿瘤部位及大小进行详细检查，明确具体情况后，切除瘤体周围2 cm范围内的平滑肌及黏膜，切除深度以触及膀胱肌层为宜，术后止血并留置导尿管。术后7天内，给予40 mg丝裂霉素+40 ml生理盐水灌注化疗，每天1次，共化疗7次，然后依据患者的恢复情况将化疗频率调整为每14天1次至每月1次，均治疗8次。

观察组患者给予经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，患者给予硬膜外麻醉，为确保膀胱适度充盈，需应用5%葡萄糖灌洗液（150 ml）进行膀胱灌注，在此基础上经尿道置入膀胱镜，检查病灶大小、形态、位置，明确肿瘤生长情况后，采用电切镜切除肿瘤周围2 cm的平滑肌及黏膜，切除深度需触及膀胱肌层。术后止血并留置导尿管。部分患者于术后4～6周行二次手术，主要针对首次手术切除范围及边缘1 cm的黏膜行切除处理，并进行组织病理活检。术后膀胱灌注化疗方法同对照组。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括尿管留置时间、手术时间、术中出血量及住院时间。②术前和术后7天，抽取两组患者空腹肘静脉血5 ml，3000 r/min离心15 min，采集上层血清，置于-80℃保存待检，比较两组患者的氧化应激因子水平，包括丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px），其中 MDA予以比色法检测，SOD、GSH-Px予以酶联免疫吸附试验检测。③术前和术后7天，比较两组患者的血清肿瘤标志物水平，包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胰岛素样生长因子 1（insulin-like growth factor 1，IGF1）、胰岛素样生长因子结合蛋白3（insulin-like growth factor binding protein 3，IGFBP3），其中VEGF予以酶联免疫吸附试验检测，IGF1、IGFBP3予以化学发光法检测。④比较两组患者的并发症发生情况，包括膀胱穿孔、闭孔神经反射、尿道狭窄。⑤术后通过电话及门诊对两组患者进行为期1年的随访，比较两组患者的预后情况，包括1年复发率、1年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者的术中出血量明显少于对照组，尿管留置时间、手术时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 氧化应激因子水平的比较

术前，两组患者MDA、SOD、GSH-Px水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7天，两组患者SOD、GSH-Px水平均明显低于本组术前，MDA水平均明显高于本组术前，且观察组患者SOD、GSH-Px水平均明显高于对照组，MDA水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者氧化应激因子水平的比较

2.3 肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者VEGF、IGF1、IGFBP3水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7天，两组患者VEGF、IGF1水平均明显低于本组术前，IGFBP3水平均明显高于本组术前，且观察组患者VEGF、IGF1水平均明显低于对照组，IGFBP3水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者尿道狭窄发生率低于对照组，膀胱穿孔、闭孔神经反射发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者并发症发生情况的比较[ n（%）]

2.5 预后情况的比较

随访1年，观察组患者的复发率为6.12%（3/49），与对照组患者的10.20%（5/49）比较，差异无统计学意义（χ2=0.136，P=0.712）；观察组患者的总生存率为95.92%（47/49），与对照组患者的89.80%（44/49）比较，差异无统计学意义（χ2=0.615，P=0.433）。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术通过与机体产生的电流回路引起汽化效应，从而切除肿瘤，是目前临床认定的非肌层浸润性膀胱癌的治疗金标准[7-8]。本研究探讨经尿道膀胱肿瘤电切术在非肌层浸润性膀胱癌治疗过程中的应用价值，将其与开腹手术进行对比，以期为经尿道膀胱肿瘤电切术临床应用提供可靠依据。

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组，尿管留置时间、手术时间和住院时间均明显短于对照组。提示与开腹手术相比，经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的创伤小、操作简便，有利于术后机体恢复。

SOD是一种可阻断、抑制氧自由基对细胞损伤的抗氧化物酶；GSH-Px是一种可抑制自由基及有机氢过氧化物对细胞产生有机过氧化损伤的抗氧化物酶；MDA可损伤细胞质膜，是一种促进细胞凋亡的脂质过氧化产物[9-11]。本研究结果显示，术后7天，两组患者SOD、GSH-Px水平均明显低于本组术前，MDA水平均明显高于本组术前，且观察组患者SOD、GSH-Px水平均明显高于对照组，MDA水平明显低于对照组。表明与开腹手术相比，经尿道膀胱肿瘤电切术治疗早期非肌层浸润性膀胱癌患者，对机体创伤更小。分析原因在于，手术的创伤刺激极易导致患者产生氧化应激反应，导致机体应激因子水平异常，进而影响机体的免疫功能，促进炎症反应，而经尿道膀胱肿瘤电切术的创伤较小，可有效减轻机体应激反应，缓解机械性创伤对神经-内分泌系统及下丘脑-垂体-肾上腺通路的过度刺激，减轻氧化应激反应[12-13]。

本研究结果显示，术后7天，两组患者VEGF、IGF1水平均明显低于本组术前，IGFBP3水平均明显高于本组术前，且观察组患者VEGF、IGF1水平均明显低于对照组，IGFBP3水平明显高于对照组。表明早期非肌层浸润性膀胱癌予以经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，可避免术中大出血影响术野而导致病灶清除不彻底。VEGF、IGF1、IGFBP3是临床常见的肿瘤标志物，在评估治疗效果及疾病进展中有较高的应用价值[14-15]。经尿道膀胱肿瘤电切术的切口较小，术中出血量较少，可提高术野清晰度，提高肿瘤切除度，此外，还可确保病灶组织的精准切除，降低对周围组织的影响，进而抑制VEGF、IGF1、IGFBP3的分泌[16-17]。

本研究结果显示，观察组尿道狭窄发生率低于对照组，膀胱穿孔、闭孔神经反射发生率均高于对照组，但术后1年复发率及生存率均无明显差异。表明经尿道膀胱肿瘤电切术治疗及开腹手术治疗早期非肌层浸润性膀胱癌，均存在各自优缺点，但二者的远期预后无较大差异。分析原因在于，膀胱侧壁外分布着闭孔神经，经尿道膀胱肿瘤电切术在电流刺激的作用下极易造成闭孔神经反射，同时由于膀胱后壁及顶部均分布着腹膜，因此严重者可导致膀胱穿孔，这也成为经尿道膀胱肿瘤电切术最常见且最严重的并发症，鉴于此，在肿瘤探查过程中，若发现肿瘤生长于膀胱后壁或顶部，建议采用开腹手术治疗[18-19]。针对术后可能造成的闭孔神经反射及可能诱发的膀胱穿孔，可通过降低膀胱充盈度、减轻膀胱内液体及气体容量、改善麻醉方式等方法来降低闭孔神经反射发生风险。相关研究表明，膀胱癌术后患者的复发率及生存率与肿块数目、肿瘤大小、组织学分级、临床分期等因素密切相关[20-21]。研究显示，早期非肌层浸润性膀胱癌进行经尿道肿瘤电切术治疗时，由于手术切除不彻底、肌层组织缺乏等因素，常易低估组织学分级，从而影响治疗效果，因此部分患者需进行二次手术，但有数据表明，二次手术中仍有20%～78%的患者会发生术后病灶残留，二次手术也不能降低复发率[22-23]。开腹手术及经尿道膀胱肿瘤电切术对早期非肌层浸润性膀胱癌患者预后生存及复发的影响仍需进一步研究。

综上所述，经尿道膀胱肿瘤电切术可明显改善早期非肌层浸润性膀胱癌患者的手术相关指标，稳定氧化应激指标，降低肿瘤标志物水平，降低并发症发生风险，与开腹手术治疗的预后无明显差异。